李明治 河南省輝縣市中醫(yī)院骨科 453600

踝關(guān)節(jié)骨折在臨床中常見，大部分需要通過手術(shù)治療。及時、正確的診斷是治療踝關(guān)節(jié)骨折的前提，而通過術(shù)前對踝關(guān)節(jié)骨折的正確分型，選擇最適合的手術(shù)入路及固定方法是其獲得良好功能的基礎(chǔ)。近年來，隨著CT掃描及三維重建技術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，我科于2006年3月－2010年8月對34例踝關(guān)節(jié)骨折常規(guī)進(jìn)行術(shù)前CT掃描及三維重建作為診斷和治療的依據(jù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組患者34例，男23例，女11例。年齡18～65歲，平均年齡41.2歲。致傷原因：交通傷21例，墜落傷8例，扭傷5例。所有患者術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和CT掃描及三維重建檢查。

1.2 CT掃描及三維重建 采用GE 16層螺旋CT掃描機(jī)，患者取仰臥位，使掃描平面盡可能與掃描平面垂直，以踝關(guān)節(jié)為中心，先行足部遠(yuǎn)端掃描，掃描條件：電壓120kV，電流80～100mA，掃描層厚1～1.5mm，螺距0.562∶1，重建間距1～1.25mm，重建軟件采用3DSSD。掃描完成后，做多平面重建（MPR）、表面遮蓋顯示（SSD）以及容積重建法（VR），將圖像工作站上的X、Y、Z軸轉(zhuǎn)動，根據(jù)需要獲得任意角度及方向的立體圖像。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)踝關(guān)節(jié)X線片結(jié)合CT掃描及三維重建的結(jié)果，明確踝關(guān)節(jié)骨折的部位及其大小。對于后踝骨折，根據(jù)其CT掃描正中矢狀位片上骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的比例，以三維重建結(jié)果確定后踝骨折線的方向及骨折塊偏內(nèi)或偏外（如圖1、2），決定其是否需要手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定及相關(guān)手術(shù)入路。采用側(cè)臥或俯臥位，踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位固定順序依次為外踝、后踝及內(nèi)踝。外踝骨折采用1/3管形或重建鋼板固定，對于骨折線在下脛腓聯(lián)合平面以下的骨折，亦可采用螺釘或克氏針張力帶內(nèi)固定。內(nèi)踝骨折采用加壓螺釘或可吸收螺釘固定。對于后踝骨折，如其骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面未超過1/4者，可給予術(shù)中手法復(fù)位后石膏外固定；對于后踝骨折超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1/4者，術(shù)中可以使用克氏針翹撥復(fù)位，如X線透視復(fù)位滿意，可于踝關(guān)節(jié)前方經(jīng)皮垂直骨折線以空心加壓螺釘固定；如后踝骨折塊較大者、移位明顯或手法復(fù)位失效者，根據(jù)其移位的方向，選擇后內(nèi)側(cè)（或后外側(cè)）切口，此切口可兼顧后踝與內(nèi)踝（或外踝）兩處骨折，后踝予以直視下切開復(fù)位可吸收螺釘內(nèi)固定，或由脛骨遠(yuǎn)端前方以空心加壓螺釘垂直骨折線向后固定后踝。合并下脛腓聯(lián)合分離者，在踝關(guān)節(jié)輕度背伸位以螺釘在踝關(guān)節(jié)上方平行于踝關(guān)節(jié)面由后外向前內(nèi)傾斜約30°固定脛腓骨三層皮質(zhì)。術(shù)區(qū)切口內(nèi)各置入引流條1根，重新并逐層縫合、關(guān)閉切口，外以無菌輔料包扎。

圖1 X線片示左內(nèi)踝及腓骨下段骨折，左后踝骨折顯示欠清晰

圖2 CT三維重建結(jié)果清晰顯示左后踝骨折塊大小及移位

圖3、4 X線片示右內(nèi)、 外踝骨折

圖5 三維重建結(jié)果示其 合并距骨骨折

1.4 術(shù)后處理 本組距骨及跟骨骨折因無明顯移位，予以石膏固定4周。所有患者均于術(shù)后24～48h拔除引流條，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染2～3d。待患者疼痛緩解后可指導(dǎo)其進(jìn)行脛前肌、小腿三頭肌等小腿肌肉的等長收縮、舒張功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉。術(shù)后4周指導(dǎo)患者扶拐患肢不負(fù)重行走，8周后根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折愈合的情況進(jìn)行患肢部分負(fù)重直至完全負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組34例患者，X線片漏診2例（其中距骨骨折1例，如圖3～5所示，跟骨骨折1例），可疑診斷3例，均經(jīng)螺旋CT掃描三維重建及術(shù)中證實。術(shù)后X線片及CT等影響資料顯示踝關(guān)節(jié)骨折均達(dá)到或接近解剖復(fù)位，經(jīng)過平均12個月（6～19個月）的隨訪，療效評價按Barid－Jackson評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)20例，良9例，可5例，優(yōu)良率達(dá)85.29%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折在臨床中常見，其發(fā)病率占關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首位［1］。踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折類型多樣及骨折塊由于移位所產(chǎn)生的相互重疊，傳統(tǒng)的X線片提供的二維平面信息有限，尤其對于后踝骨折塊的大小和移位顯示困難［2］，所以在臨床中易產(chǎn)生漏診和誤診。普通CT平掃雖亦能夠清晰的顯示輕微的裂紋骨折，但由于受橫向掃描方式限制，其對水平橫形骨折易漏診，其成像缺乏立體感［3］。CT掃描三維重建技術(shù)可使醫(yī)師在三維空間能立體、直觀對骨折斷端有全面認(rèn)識，可以準(zhǔn)確地顯示踝關(guān)節(jié)的骨折類型及骨折移位情況，有利于對復(fù)雜骨折進(jìn)行正確的診斷，進(jìn)而指導(dǎo)醫(yī)師制定出精確的治療方案［4］，同時還可以避免漏診及誤診及由此而產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療糾紛發(fā)生。本組病例根據(jù)X線片漏診2例，在踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行手術(shù)治療后，輔助石膏托固定制動4周，術(shù)后踝關(guān)節(jié)及其周圍骨折均愈合良好，獲得滿意的療效，可疑診斷3例，亦經(jīng)CT三維重建及手術(shù)證實，進(jìn)而有效的避免了相關(guān)診療風(fēng)險。

目前后踝骨折切開復(fù)位雖有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)及跟腱內(nèi)側(cè)等多個手術(shù)入路，但由于后踝解剖部位較深，常規(guī)手術(shù)切口較大，且與內(nèi)踝及外踝手術(shù)切口走行較近，易導(dǎo)致術(shù)后鄰近切口間皮瓣壞死及感染等發(fā)生。同時由于其周圍有重要解剖結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)等走行，術(shù)中需牽拉、游離，極易造成醫(yī)源性損傷，二次手術(shù)取出由于局部瘢痕粘連形成后此種損傷的可能性進(jìn)一步增加。如后踝骨折無明顯移位，手法閉合復(fù)位后，以空心釘自前向后固定，如此則大大減少了二次手術(shù)取出內(nèi)固定之風(fēng)險，手術(shù)時間亦明顯縮短。本組病例根據(jù)術(shù)前CT掃描三維重建之后踝骨折塊的大小及移位情況，選擇踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路，一處切口可兼顧后踝及外踝（或內(nèi)踝）兩處骨折，減少了由于多處皮膚切口所造成創(chuàng)緣壞死的可能。本組全部患者術(shù)后無術(shù)區(qū)切口感染、壞死等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后復(fù)查X線片及CT片等顯示，骨折均滿意復(fù)位，表明在踝關(guān)節(jié)骨折診斷和治療中，應(yīng)用CT平掃及三維重建技術(shù)，可立體、直觀、全面的顯示踝關(guān)節(jié)骨折情況，能夠明確診斷，為制定完善的手術(shù)方案提供有力的參考，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王丹，裴國獻(xiàn)，劉永剛，等.三維數(shù)字化骨折分型及其臨床應(yīng)用價值〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（12）：1111－1114.

［2］梁紅鎖，黃克，李林，等.螺旋CT三維重建在踝關(guān)節(jié)骨折治療中的應(yīng)用〔J〕.右江醫(yī)學(xué)，2009，37（5）：571－572.

［3］納春祥，鄒貴萍.螺旋CT多平面及三維重建對踝關(guān)節(jié)骨折的診斷價值〔J〕.現(xiàn)代診斷與治療，2009，20（5）：291－292.

［4］張新潮，強(qiáng)金偉，張飚.螺旋CT三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折治療中的應(yīng)用〔J〕.中華骨科雜志，2000，20（8）：473－475.