摘要：文章立足于我國罕用藥的現(xiàn)狀，指出發(fā)展罕用藥產(chǎn)業(yè)的必要性，在研究、借鑒西方發(fā)達國家成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出現(xiàn)階段系統(tǒng)的罕用藥產(chǎn)業(yè)政策建議。

關(guān)鍵詞：罕用藥；罕見??；產(chǎn)業(yè)政策

一、 引言

按世界衛(wèi)生組織（WHO）定義，單種疾病患病人數(shù)占人口總數(shù)的0.065%~0.1%的疾病或病變即為罕見病。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，美國、歐盟、日本研發(fā)了很多罕用藥。美國《罕用藥法案》規(guī)定：罕用藥是“在美國境內(nèi)的患病人數(shù)少于20萬人；或在美國境內(nèi)患病人數(shù)雖多于20萬人，但該藥品上市后的銷售額無法彌補用于研發(fā)該藥所耗費的金額”的藥品。歐盟《罕用藥管理規(guī)定》①第3條規(guī)定罕用藥的四條標(biāo)準(zhǔn):疾病流行標(biāo)準(zhǔn)（患病率低于0.5‰的疾?。⑵髽I(yè)難以獲得投資回報標(biāo)準(zhǔn)、無令人滿意的治療產(chǎn)品與方法標(biāo)準(zhǔn)、顯著利益標(biāo)準(zhǔn)。

罕見病患者人數(shù)少，因此罕用藥只針對特定的極少數(shù)患者使用，臨床用量小，制藥企業(yè)因利潤少不愿研發(fā)與生產(chǎn)，如美國公共衛(wèi)生部門的調(diào)研報告稱制藥企業(yè)考慮研究成本高昂、利益回報不明確等因素導(dǎo)致美國20萬罕見病患者無法得到救助。因此，單純依靠市場機制無法滿足罕用藥的供給，為解決罕用藥短缺問題，許多發(fā)達的市場經(jīng)濟國家和地區(qū)都運用罕用藥產(chǎn)業(yè)政策進行調(diào)控，即出臺與實施相關(guān)的鼓勵性政策與法律。美國是世界上最早實施罕用藥產(chǎn)業(yè)政策的國家，相繼歐盟、日本等發(fā)達國家也陸續(xù)頒布了類似的罕用藥產(chǎn)業(yè)政策用于激勵罕用藥的研發(fā)、生產(chǎn)。實踐證明，相對完善的罕用藥產(chǎn)業(yè)政策，對激勵罕用藥研發(fā)、推動罕用藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新與發(fā)展、促進醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的公平和正義、健全社會保障體系、維護罕見病患者權(quán)益都具有十分重要的意義。

二、 域外罕用藥產(chǎn)業(yè)政策的介紹

罕見病患者少，罕用藥市場空間有限，再加上罕用藥的研發(fā)成本高，成功的幾率相對小，因此藥品生產(chǎn)企業(yè)通常缺乏研發(fā)的興趣與實力，為鼓勵和支持罕用藥的研發(fā)、生產(chǎn)，各國均實施激勵性的產(chǎn)業(yè)政策，具體內(nèi)容如下：

1. 罕用藥研發(fā)的政策。美國、歐盟均規(guī)定在獲得罕用藥資格認(rèn)證后，罕用藥資格享有者才能享有法律所授予的一系列激勵政策，如獲得研發(fā)階段的基金資助、稅收減免、審批費減免、協(xié)議幫助、加快審評，在藥品上市后還可獲得市場獨占權(quán)等方面，具體見表1。一項統(tǒng)計研究表明:在1991年~2008年間，全球共43個罕用藥成為重磅炸彈藥物（全球年銷售總額超過10億美元），其中18個在美國批準(zhǔn)上市，在這18個罕用藥中有11個藥物均是在獨占保護期內(nèi)成為重磅炸彈藥物。國外學(xué)者Zaur Rzakhanov、Seoane Vazquez等均指出數(shù)據(jù)保護是基金資助、稅收減免、快速審評等這一系列罕用藥研發(fā)激勵政策中最強有力的激勵措施。

2. 罕用藥注冊的政策。在保證藥品安全有效性的基礎(chǔ)上，為提高罕用藥審批的效率、壓縮審批周期、促進罕用藥盡快上市，一方面各國規(guī)定罕用藥的注冊可以采用特殊審批程序，在程序與審批時間上給予照顧，如美國規(guī)定罕用藥通過資格認(rèn)證后，可享受如下3種特殊審批程序：優(yōu)先審評、加速審批和快通道項目，獲得優(yōu)先審評資格的藥品其平均審評時間僅需6個月，而標(biāo)準(zhǔn)審評時間一般需要10個月。另一方面罕用藥在審批標(biāo)準(zhǔn)上較為靈活。如歐盟規(guī)定罕用藥的審批可通過條件性審批和特殊情況的審批，其中條件性批準(zhǔn)規(guī)定申請人如不能提供完整的臨床數(shù)據(jù)，可通過證明該申請藥品具有積極的風(fēng)險收益平衡、可填補現(xiàn)有治療方法的空白、比現(xiàn)有治療方法有更強的有效性、安全性或該藥品的即時供應(yīng)給公共健康帶來的利益大于風(fēng)險而通過審批。截止2010年從歐盟審批罕用藥的程序看，其中38%的罕用藥是通過特殊情況的審批程序上市的，5%是通過條件性審批上市的?？梢姡槍庇盟幍奶厥庾灾贫瓤煽s短罕用藥的審批時間、促進罕用藥盡快上市。

3. 罕用藥的價格政策。除美國實施完全由市場機制決定罕用藥價格外，日本、瑞典、法國、加拿大、英國等國均對罕用藥價格實行干預(yù)與控制。日本通過與罕用藥商協(xié)商，決定藥價不得高于其他藥品價格；加拿大罕用藥價格視所屬歸類而定，政府如認(rèn)為藥價過高，可要求藥商降價；同樣，英國政府主管當(dāng)局如認(rèn)為罕用藥藥商利潤過高，也可要求藥商降價；法國政府針對個別藥品進行價格管制，根據(jù)新罕用藥第一年的預(yù)估銷售額與實際銷售額的差距，決定是否要求藥商降價，可見各國對罕用藥價格實行嚴(yán)格的政府管制。

4. 罕用藥費用支付的政策。在既有的醫(yī)療保險體系下各國主要是結(jié)合傳統(tǒng)的弱勢群體保護的補助手段對罕見病患者進行藥品保障性補助。如針對醫(yī)療弱勢群體之藥品給付（美國、加拿大）；針對老年人之藥品給付(加拿大)、針對老年人、殘障者之住院給付（美國）；針對特殊疾病之補充性藥品給付（加拿大、法國）；核準(zhǔn)與提供緊急救生藥品（加拿大、法國、美國）。巴西政府2003年開始將部分罕見病納入聯(lián)邦層面的報銷目錄中，以保證各個地區(qū)的患者都能得到應(yīng)有的治療。俄羅斯也出臺了七種疾病方案，保證嚴(yán)重疾病的患者得到集中治療。

臺灣地區(qū)《全民健康保險法》規(guī)定只要醫(yī)師診斷確認(rèn)是行政院衛(wèi)生署公告的重大疾病的“罕見疾病”②，罕見病患者可免除該疾病的部分治療費用，如果患者使用的是行政院衛(wèi)生署公告的罕用藥，臺灣健康保險制度全部支付。

除上述政策外，各國還在罕用藥的進口、合理使用、臨床試驗等方面制定詳細的政策。

三、 我國罕用藥產(chǎn)業(yè)政策的現(xiàn)狀

我國在罕用藥方面的政策制定雖不晚，但內(nèi)容有限且不完整。我國最早的罕用藥政策是1999年頒布的《新藥審批辦法》，該辦法規(guī)定對罕見病有治療作用的新藥，應(yīng)加快審評進度，其內(nèi)容僅限于罕用藥注冊，過于單一，而幾乎同時生效的歐盟《罕用藥管理規(guī)定》，卻對罕用藥的管理機構(gòu)、特殊法律制度進行全面規(guī)定，隨后我國制定的有關(guān)罕用藥的政策如2005年2月頒布的《藥品注冊管理辦法》、2007年7月頒布的《藥品注冊管理辦法》以及現(xiàn)在施行的《新藥注冊特殊審批管理規(guī)定》規(guī)定對治療罕見病且具有明顯臨床治療優(yōu)勢的新藥可實行特殊審批，也僅限于藥品注冊方面。2006年~2008年連續(xù)3年有全國人大委員在“兩會”上提出關(guān)于建立罕見病、罕用藥等相關(guān)法律法規(guī)的議案。今年兩會又有全國人大代表關(guān)注罕見病問題的立法和罕見病患者的權(quán)益保護問題，但至今未有法律出臺。

如前文所述，各國罕用藥產(chǎn)業(yè)政策涉及罕用藥的研發(fā)、注冊、定價、醫(yī)療保障體系等多方面，而我國的政策卻僅限于注冊方面，在罕用藥研發(fā)、生產(chǎn)、支付、社會保障等方面缺乏針對性的政策。

四、 建立罕用藥產(chǎn)業(yè)政策的必要性

1. 是保障公民個人健康權(quán)的需要。我國《憲法》第45條第1款：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”。可見，對中華人民共和國公民在疾病的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利，同樣也包括罕見病患者，國家應(yīng)當(dāng)通過法律制度、政策對為他們的醫(yī)療、就學(xué)、就醫(yī)以及精神給予幫助。我國《民法通則》也規(guī)定，公民享有生命健康權(quán)。罕見病患者與其他公民一樣享有生命健康權(quán)。所以我國有必要為保護罕見病患者的健康權(quán)制定法律制度與相應(yīng)的政策。

2. 是國際承擔(dān)保障人權(quán)責(zé)任的需要。罕見病患者平等地享有人權(quán)。各類國際性人權(quán)文件明確規(guī)定人人享有人權(quán)，如《世界人權(quán)宣言》、《經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利國際公約》等均規(guī)定國家在公民疾病時應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的保障。

可見，國際法要求國家應(yīng)提供相應(yīng)的條件保障人人享有人權(quán)。各國的國情不同，經(jīng)濟、政治等尤其是衛(wèi)生醫(yī)療水平發(fā)展不均等，不能苛求發(fā)展中國家制定和發(fā)達國家一樣的政策，但并不意味著發(fā)展中國家可以不制定針對罕見疾病和罕用藥政策，可以根據(jù)國情分步驟分階段實施，所以我國應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有衛(wèi)生醫(yī)療政策框架和各類資源中為今后制定罕用藥政策留足空間。

3. 是公平、正義的要求。對病患人數(shù)少、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重的罕見病患者給予保護體現(xiàn)了公平和正義。羅爾斯與諾爾曼·丹尼爾斯認(rèn)為公正的政策應(yīng)保證每個公民在享受一個衛(wèi)生體系的各種利益時機會均等，可見，平等主義倡導(dǎo)人人平等，每個人都應(yīng)有平等地獲得基本醫(yī)療保健權(quán)利的機會，罕見病患者通常一出生即患病，屬于典型的弱勢群體，目前，我國的社會醫(yī)療保險制度的目標(biāo)是追求滿足社會最大多數(shù)人基本的衛(wèi)生保健需求，對病患人數(shù)少的罕見病未給與充分的覆蓋和保護，因此，建立罕用藥相關(guān)的政策，對那些不幸遭受了罕見病的患者給與平等的享受基本衛(wèi)生保健權(quán)利的條件和機會是平等主義的體現(xiàn)。

五、 我國罕用藥產(chǎn)業(yè)政策的設(shè)計

1. 健全罕用藥研發(fā)的政策。目前我國的罕用藥多采取引進為主的政策，此非長久之計，因為罕見病具有種族性、地域性的特點，有些罕見疾病是中國或部分地區(qū)所特有的，因此研究這些疾病的治療方法對國民健康水平和大眾健康利益有極其重大的影響，應(yīng)當(dāng)予以重視，不能過分依賴進口。因此，為鼓勵罕用藥研發(fā)，可出臺優(yōu)惠政策，如罕用藥特殊注冊制度、稅收優(yōu)惠制度、獎勵制度或給予研發(fā)資金支持等制度，激發(fā)研發(fā)的動力，提高罕用藥的可及性。

我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，罕用藥研發(fā)政策可結(jié)合國情及各地實際情況做具體設(shè)計，如對遺傳性罕見病以自主研發(fā)為主，中華慈善總會罕見病救助辦公室、世界衛(wèi)生組織遺傳病社區(qū)控制合作中心與中國健康教育中心合作已經(jīng)對我國遺傳性罕見病進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)遺傳性先天性代謝缺陷、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及功能異常、先天性畸形和染色體異常等是較常見的遺傳性罕見病，因此對這些疾病以自主研發(fā)為主；對市場藥品價格高、病患人數(shù)較多、治療周期長、易復(fù)發(fā)的罕用藥，應(yīng)鼓勵國內(nèi)企業(yè)研發(fā)替代藥品，適當(dāng)減少罕見病患者的費用支出；對新發(fā)、突發(fā)傳染性疾病用藥液應(yīng)注重研發(fā)和藥品的更新?lián)Q代。當(dāng)然對地方性罕見病更應(yīng)以自主研發(fā)為主。

2. 完善罕用藥的特殊審批并給予審批便利。域外法律制度將罕用藥的資格授予作為實行特殊審批的前提，我國的藥品注冊法律制度僅規(guī)定了藥品特殊審批的程序，但未明確適用特殊審批政策的前提條件、也未細化特殊審批程序的具體流程。因此可設(shè)立罕用藥認(rèn)證機構(gòu)，并由各類專家組成團隊對罕用藥進行資格認(rèn)證，還應(yīng)建立罕用藥的資格認(rèn)證程序，在藥品進入特殊審評程序前由罕用藥認(rèn)證機構(gòu)對其資格進行審查和篩選，以免因不符罕用藥資格而造成審評程序中斷，浪費審評時間和資源。同時可借鑒域外審批罕用藥的經(jīng)驗，對嚴(yán)重威脅生命的罕見病藥品給予審批便利。

3. 在現(xiàn)有定價政策中體現(xiàn)罕用藥的特點。罕見病大多屬遺傳性疾病，其診斷治療與藥品的研發(fā)往往較常規(guī)藥物需要投人更多經(jīng)費，罕用藥的利潤低又是阻礙生產(chǎn)商研發(fā)與生產(chǎn)的主要原因。目前藥品成本中沒有包括罕用藥的研發(fā)費用同時罕用藥的利潤率與其他藥品無異，所以可考慮將罕用藥的研發(fā)費用納入罕用藥成本或提高罕用藥的利潤率，讓企業(yè)有更多的資金投入研發(fā)。

由于罕用藥市場需求量小，導(dǎo)致企業(yè)生產(chǎn)的罕用藥過有效期未銷售完而浪費，而制造成本通常按產(chǎn)量分?jǐn)?，不是按銷售量分?jǐn)?，因此浪費的藥品也被計入成本，變相降低了企業(yè)生產(chǎn)罕用藥的成本，因此可考慮罕用藥的制造成本按銷售量分?jǐn)偂?/p>

4. 實施多渠道的罕用藥費用承擔(dān)政策。多數(shù)罕用藥的費用過巨而現(xiàn)有政策缺乏分擔(dān)渠道，個人難以負(fù)擔(dān)。由于我國實行計劃生育導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)相對簡單，因此一旦一個家庭中出現(xiàn)一位病人，尤其是嚴(yán)重威脅生命或慢性消耗性疾病和容易致殘的疾病，其費用該病患家庭難以獨立承擔(dān)；有的罕用藥雖納入國家或省市醫(yī)療保險藥品報銷目錄但收錄的罕用藥品種少③或報銷比例不高④；有的罕見病被部分地區(qū)列為門診大病病種或特殊門診病種，其相關(guān)費用由基本醫(yī)療保險制度支付⑤，但僅少數(shù)地區(qū)納入少量病種；有的罕用藥雖然被納入藥品生產(chǎn)企業(yè)與中華慈善總會聯(lián)合提供的贈藥項目（如思而贊），但由于企業(yè)的力量單薄使得獲益患者有限。因此有必要建立多渠道罕用藥費用分擔(dān)政策。如對一年用藥費用少就能保證治療需要的罕見病或遺傳性罕見病，可直接納入醫(yī)療保險報銷目錄，并提高相應(yīng)的報銷比例。對一年用藥費用大即“有藥用不起，有藥用不上”問題的罕見病，可采取醫(yī)療保險⑥、個人負(fù)擔(dān)、商業(yè)保險⑦、民政救助⑧、社會捐資⑨等多渠道籌資的方式。對具有區(qū)域性特點的罕見病，各地可制定地方性法規(guī)或規(guī)章，給予專項醫(yī)療費用方面的援助。

注釋：

①Regulation EC. No 141/2000 Of The European Parliament and of the Council of 16 December 1999 on orphan medicinal products.

②《全民健康保險法》在立法之初，因罕見病患者醫(yī)療費用高昂并對其生存有重大影響，對于罕見病患者是否屬于重大傷病有很大爭議，直至民國九十一年八月起罕見疾病納入重大傷病范圍。

③例如治療慢性粒細胞白血病的藥品伊馬替尼、治療多發(fā)性骨髓瘤的硼替佐米、治療非霍奇金淋巴瘤的利妥昔單抗等都不在國家醫(yī)療保險藥品報銷目錄內(nèi)。

④比如美國認(rèn)定為罕用藥的白血病治療藥品鹽酸米托蒽醌、三氧化二砷、干擾素α-2α、氟達拉濱被納入國家醫(yī)療保險報銷目錄但僅為乙類藥品。

⑤如承德市為惡性腫瘤、白血病、重癥尿毒癥、器官移植(僅限腎移植)制定了《四種門診大病的管理辦法》(這其中的白血病、惡性腫瘤、重癥尿毒癥都屬于罕見病)。

⑥我國一些地區(qū)已在基本醫(yī)療保險制度中為兒童、特困戶設(shè)立了專項幫扶政策，今后可重點增加幫扶的兒童易患罕見病或遺傳性的罕見病病種。

⑦上海市將考慮建立罕見病商業(yè)補充醫(yī)療保險。

⑧一些罕見病患者因為該疾病導(dǎo)致生理、人體結(jié)構(gòu)、某種組織、功能上喪失或者不正常等情形，且符合殘疾人標(biāo)準(zhǔn)的，可享受《殘疾人保障法》中的相關(guān)政策，建議根據(jù)其他肢體功能、智力水平等進行等級劃分，對不同等級的罕見病殘疾人給予不同程度的經(jīng)濟援助。

⑨比如國家慈善基金會已設(shè)立罕見病救助辦公室對罕見病患者給予用藥方面的支持，可增加支持的罕見病病種范圍、病人數(shù)量、擴展資助的形式和內(nèi)容，尤其是在醫(yī)療費用方面的援助。

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基金項目：2009年度中國藥科大學(xué)中央高校基本科研業(yè)務(wù)費專項資金資助項目（項目號：JKQ2009029）。

作者簡介：吳曉明，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師；林禹鴻，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院博士生。

收稿日期：2012-02-20。