7月19日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議審議通過了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），8月30日由國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會六部門聯(lián)合下發(fā)。這是在深化醫(yī)改關(guān)鍵之年出臺的又一重要文件，也是把醫(yī)改持續(xù)推向深入的一項重要部署。

一、充分認(rèn)識開展城鄉(xiāng)居民大病保險的重要意義

全民基本醫(yī)療保障制度是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)。醫(yī)改實施3年多來，在黨中央、國務(wù)院的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過各地區(qū)、各部門的不懈奮斗、扎實推進(jìn)，中國特色醫(yī)保制度體系建設(shè)取得了重大進(jìn)展，全民基本醫(yī)保制度的框架已經(jīng)建立，覆蓋13億多人口，參保率超過95%，織起了世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，人民群眾“病有所醫(yī)”邁出了關(guān)鍵性步伐。同時要看到，全民醫(yī)保體系建設(shè)取得的成效還是初步的、階段性的，大病保障仍然是個“短板”，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生，常常引起全社會的關(guān)注?！笆濉睍r期是全面建設(shè)小康社會的關(guān)鍵階段，也是深化醫(yī)改的關(guān)鍵階段，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險，對于把醫(yī)改持續(xù)推向深入，確保實現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)具有極其重要的意義。

一是開展城鄉(xiāng)居民大病保險，是堅持以人為本、執(zhí)政為民的必然要求。深化醫(yī)改是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的重大實踐行動，科學(xué)發(fā)展觀的核心是以人為本。三年醫(yī)改我們?nèi)〉昧酥卮箅A段性成效，但要看到人民群眾看病難、看病貴的問題尚未得到根本解決，我國農(nóng)村仍有幾千萬貧困人口，他們之所以貧困，除了自然條件惡劣等因素外，不少是因病致貧、因病返貧；城鎮(zhèn)不少困難群眾也為疾病所困。實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民的根本利益是我們黨和國家一切工作的出發(fā)點和落腳點。堅持以人為本，必須要從解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題出發(fā)，切實把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位，讓每個家庭不會因病而致貧返貧。我國經(jīng)濟社會發(fā)展到今天，應(yīng)該有責(zé)任也有能力為13億人口建立大病保障，從根本上解決人民群眾因病致貧返貧問題，這是體現(xiàn)黨的宗旨、鞏固黨的執(zhí)政地位的內(nèi)在要求，是堅持以人為本、執(zhí)政為民的必然要求。

二是建立城鄉(xiāng)居民大病保險，是把醫(yī)改持續(xù)推向深入的重大舉措?！笆濉逼陂g深化改革要從打好基礎(chǔ)向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變，從形成框架向制度建設(shè)轉(zhuǎn)變，從試點探索向全面推進(jìn)轉(zhuǎn)變。為了實現(xiàn)這些轉(zhuǎn)變，要突出抓好醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三項重點改革。全民醫(yī)保是深化醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對推動醫(yī)藥、醫(yī)療改革發(fā)揮著重要作用。建立城鄉(xiāng)居民大病保險，既能大幅提高保障水平，為醫(yī)藥、醫(yī)療改革創(chuàng)造條件和打好基礎(chǔ)，也通過引入商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，強化支付方式改革，從而促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療改革。另外，建立城鄉(xiāng)居民大病保險著力解決了大病患者的特殊困難，給病人及其家庭帶來希望，帶來溫暖，極大地增強全社會深化醫(yī)改的凝聚力和向心力，有利于形成把醫(yī)改持續(xù)推向深入的強大動力和合力。

三是建立城鄉(xiāng)居民大病保險，是加快健全全民醫(yī)保體系的重要內(nèi)容。我國醫(yī)療保障體系以基本醫(yī)療保障為主體，多種補充保險和商業(yè)健康保險為輔助，大病救助為兜底，已經(jīng)實現(xiàn)制度覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。人民群眾患了大病能不能看得好是醫(yī)療技術(shù)水平問題，能不能看得起是醫(yī)療保障制度設(shè)計問題。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項創(chuàng)新性舉措。李克強副總理多次強調(diào)，大病保障是衡量一個國家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)志。開展大病保險，就是要拓展和延伸基本醫(yī)療保障的功能，進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系，從制度上筑牢、織密社會安全網(wǎng)。

二、深刻領(lǐng)會和把握城鄉(xiāng)居民大病保險的基本原則

開展城鄉(xiāng)居民大病保險是一項全新的制度設(shè)計，文件從大病保險的目的、實現(xiàn)形式、工作方法等方面提出了若干基本原則。這些原則是統(tǒng)一思想、把握方向、理清思路、指導(dǎo)工作推進(jìn)的重要基礎(chǔ)，必須深刻領(lǐng)會，準(zhǔn)確把握。

堅持以人為本，統(tǒng)籌安排的原則。主要突出了開展城鄉(xiāng)居民大病保險的根本目的。就是堅持以人為本，把維護人民健康權(quán)益放在首位，以著力解決人民群眾反映強烈的大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)等現(xiàn)實問題為出發(fā)點和落腳點，體現(xiàn)了把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念。同時，要做好基本醫(yī)療保障、大病保險與大病救助等制度的銜接，形成保障合力，提高保障效益。

堅持政府主導(dǎo)，專業(yè)運作的原則。主要強調(diào)了開展城鄉(xiāng)居民大病保險的實現(xiàn)方式。主要是兩個方面：一是政府主導(dǎo)。大病保險是政府為解決人民群眾因病致貧返貧問題，更好地保障人人病有所醫(yī)而推出的又一項重大利民惠民舉措，在基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、基金籌集以及監(jiān)督管理等方面，政府都發(fā)揮著主導(dǎo)作用。所以，大病保險不是一般商業(yè)保險，實質(zhì)是基本醫(yī)療保障制度的豐富和發(fā)展，是政府履職盡責(zé)，努力實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的具體體現(xiàn)。二是專業(yè)運作。通過政府購買大病保險的形式，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，放大保障效應(yīng)，提高運行效率和保障水平。這也是政府轉(zhuǎn)變職能，創(chuàng)新工作方式的新的實踐探索。

堅持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展的原則。主要強化了大病保險的內(nèi)在機制。大病保險的保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及財政承受能力相適應(yīng)，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制，強化當(dāng)年收支平衡的原則，合理測算，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運作，加強了對大病群體特別是困難群體的保障力度，促進(jìn)公平正義和社會和諧。

堅持因地制宜，機制創(chuàng)新的原則。主要明確了大病保險的工作方法。開展大病保險是一項開創(chuàng)性的工作，需要在實踐中不斷完善。文件是指導(dǎo)性的，只確定了必要的基本原則和要求，各地要從實際出發(fā)，制定具體的實施方案，把機制創(chuàng)新和制度建設(shè)放在突出位置，認(rèn)真研究解決實踐中出現(xiàn)的各種問題，有效有序地開展工作，使這一制度設(shè)計惠及廣大人民群眾。

三、抓好城鄉(xiāng)居民大病保險的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)

城鄉(xiāng)居民大病保險是一項新的制度設(shè)計，政策性很強，有不少創(chuàng)新性的舉措，尤其是其中的一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須把握好，確保這項工作健康有序推進(jìn)。

第一，籌資方面。文件規(guī)定大病保險所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度。有基金結(jié)余的，首先利用結(jié)余基金。對于結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，可以在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決。不再額外向城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民個人收取費用，不增加城鄉(xiāng)居民的負(fù)擔(dān)。對具體的籌資額度或比例，文件沒有作出具體規(guī)定，主要是考慮各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費用水平差別很大，同時，我們根據(jù)1億人群樣本數(shù)測算，不同地方，做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標(biāo)準(zhǔn)也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標(biāo)準(zhǔn)不作統(tǒng)一規(guī)定。由各地結(jié)合實際，進(jìn)行科學(xué)測算后合理確定。這里需要強調(diào)的是，各地在測算時不能簡單化。要根據(jù)前三年至少前一年大病高額醫(yī)療費用的發(fā)生情況、基本醫(yī)保報銷的情況、大病保險的目標(biāo)水平，以及籌資能力等綜合因素，進(jìn)行精細(xì)測算，多方案對比，合理確定。

第二，保障方面。一是怎樣確定患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用。文件中沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定是否會因病致貧返貧。在這里，我們參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。我們將家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出換算成國內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)，按2011年數(shù)據(jù)計算，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對農(nóng)民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。也就是說，當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時，就會發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，就可能會發(fā)生因病致貧返貧。由此來確定患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用屬于大病保障的內(nèi)容。二是大病保險報銷的范圍和比例。就全國來說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報銷比例已達(dá)到70%，但如果突破政策規(guī)定的范圍，實際報銷的比例只有50%左右。城鄉(xiāng)居民患大病時，在治療手段和用藥種類上一般都會突破政策規(guī)定的范圍，這是客觀存在的。因此，文件中規(guī)定的大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費用。在報銷比例上，大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費用，再給予報銷50%以上，而且，對醫(yī)療費用實行分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例也要越高。整個文件中就出現(xiàn)這樣一個具體比例，目的很明確，就是要避免絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的情況，使廣大人民群眾真正從中受益受惠。

當(dāng)然，開展大病保險，并不能保證所有大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。對于極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的患者，通過大病保險仍不能解決其實際困難的，需要通過醫(yī)療救助的辦法加以解決。為此，要加快建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況。要把醫(yī)療救助的關(guān)口前移到醫(yī)院，做到早發(fā)現(xiàn)、早救助，爭取發(fā)現(xiàn)一例，救助一例，解決一例，最大限度地減少因病致貧返貧現(xiàn)象的發(fā)生。我們正在會同有關(guān)部門研究制定這方面的政策措施。

第三，承辦方面。建立城鄉(xiāng)居民大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，也就是由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。這里需要強調(diào)的是，一要明確政府的責(zé)任。要充分體現(xiàn)出政府的主導(dǎo)作用，大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、報銷比例、結(jié)算管理以及商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)大病保險單獨核算辦法等方面的基本政策由政府制定。政府運用招投標(biāo)等市場化辦法選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。二要明確大病保險的定位。大病保險不同于商業(yè)保險，是政府主導(dǎo)的商業(yè)保險公司承辦的一種特殊的保險業(yè)務(wù)，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，具有中國特色。因此，對如何控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率必須有明確的要求和辦法，真正體現(xiàn)收支平衡、保本微利的原則。三要明確商業(yè)保險機構(gòu)的責(zé)任。商業(yè)保險機構(gòu)要不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，使城鄉(xiāng)居民及時、便捷地得到補償。商業(yè)保險機構(gòu)要向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用，對于發(fā)生的不合規(guī)醫(yī)療費用，應(yīng)由商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間進(jìn)行解決，而不應(yīng)讓患者來承擔(dān)責(zé)任。此外，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)利用全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)，確保群眾方便、及時得到大病保險的補償。

第四，監(jiān)管方面。嚴(yán)格的監(jiān)管是保障城鄉(xiāng)居民大病保險制度持久運行的關(guān)鍵。要強化兩個方面的監(jiān)管，一方面要加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督，建立對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的考核與獎懲機制，加大監(jiān)管和處罰力度，對違法違規(guī)行為，要及時嚴(yán)肅查處，要將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受全社會的監(jiān)督。另一方面，要充分發(fā)揮好商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督和醫(yī)療費用的防控，切實保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的利益。

這里，還要特別強調(diào)要加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革的步伐。醫(yī)療費用發(fā)生的源頭在醫(yī)院，醫(yī)院改革不到位，大病保障水平再高，也會被虛高的藥價和快速增長的醫(yī)療費用給擠掉，醫(yī)保的成效就會大打折扣，人民群眾的受益水平也會降低。“十二五”期間要把縣級公立醫(yī)院改革放在突出位置，以破除以藥補醫(yī)機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補償機制、人事分配、采購機制、價格機制等綜合改革，建立起體現(xiàn)公益性和高效率的運行新機制，使全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用得到充分發(fā)揮，推動各項改革互動互進(jìn)。

四、切實加強開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)

開展城鄉(xiāng)居民大病保險是一件惠民利民的大事，是健全全民醫(yī)保體系的重要工作。各地、各有關(guān)部門要充分認(rèn)識開展大病保險工作的重要性，進(jìn)一步統(tǒng)一思想認(rèn)識，切實加強領(lǐng)導(dǎo)。發(fā)展改革部門和醫(yī)改辦系統(tǒng)作為牽頭部門，要切實負(fù)起責(zé)任，周密謀劃部署，精心組織實施，把這項工作作為當(dāng)前深化醫(yī)改的一項重點任務(wù)抓好落實。

一要建立推進(jìn)機制。建立城鄉(xiāng)居民大病保險是一項開創(chuàng)性的工作，涉及多個部門、多項制度銜接，在實施過程中，各地要建立多部門協(xié)調(diào)推進(jìn)機制，進(jìn)一步加強領(lǐng)導(dǎo)，健全責(zé)任，強化考核。各有關(guān)部門要按職責(zé)分工，加強溝通協(xié)作，密切配合，形成合力。醫(yī)改辦系統(tǒng)要集中精力，組織專班、專人，做好組織實施工作。

二要抓緊制定方案。各?。▍^(qū)、市）醫(yī)改辦會后要及時向醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組匯報，和相關(guān)部門一起抓緊制定實施方案和政策意見，對資金籌集、報銷水平以及對商業(yè)保險機構(gòu)招投標(biāo)、監(jiān)督管理等相關(guān)政策措施都要作出具體明確的安排。要將實施方案報國務(wù)院醫(yī)改辦、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會備案。

三要做好試點先行。建立城鄉(xiāng)居民大病保險，是一項新的制度創(chuàng)新。各地要充分考慮實際情況，在先行試點的基礎(chǔ)上，逐步推開。已經(jīng)開展大病保險試點的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗，逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個地（市）進(jìn)行試點。發(fā)展改革部門和醫(yī)改辦要組織有關(guān)部門進(jìn)行深入調(diào)研，密切跟蹤，注意總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)和解決新情況新問題。要加強指導(dǎo)和督促檢查，不斷優(yōu)化完善方案，趨利避害，把好事辦好。

四要做好宣傳培訓(xùn)。要加強對大病保險政策的宣傳，增強全社會的保險責(zé)任意識，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解支持，為開展大病保險工作營造良好的政策和社會環(huán)境。同時，要做好培訓(xùn)工作。近期，國務(wù)院醫(yī)改辦將對各省醫(yī)改辦開展培訓(xùn)，省醫(yī)改辦也要對地方醫(yī)改辦進(jìn)行逐級培訓(xùn)，進(jìn)一步領(lǐng)會文件精神，統(tǒng)一思想，形成共識，確保這項工作平穩(wěn)有序向前推進(jìn)。