呂曉杰 劉洋 陳俊男等

[摘要]目的：觀察自體顆粒脂肪移植重塑面部輪廓的療效，探討脂肪干細胞(adipose-derived stern cells，ADscs)改善皮膚質地的作用。方法：選取37例先天或后天因素所致顳部、眶周、頰部凹陷患者，抽取腰腹部、臀部或大腿部脂肪顆粒，靜置純化后，于凹陷區(qū)域進行多隧道、多層次注射。每例脂肪移植1～3次，間隔3～6個月。通過比較術前及術后的照片差異、脂肪吸收程度、皮膚質地變化和患者自我感覺等指標，評價治療效果。結果：所有病例均隨訪6個月以上，最長2年。其中17例頰部、9例眶周凹陷均在1次注射后取得滿意療效；4例眶周、6例顳部凹陷2～3次注射后基本滿意；1例顳部凹陷3次注射后仍不滿意。另外，19例脂肪移植后表面皮膚的色澤、彈性明顯改善；13例稍有改善；5例變化不明顯。結論：自體顆粒脂肪移植的療效不僅取決于脂肪收集、純化、注射方法，而且還受病人體質，手術部位等因素的影響。脂肪干細胞對改善皮膚質地起到一定作用。

[關鍵詞]自體脂肪移植；面部輪廓；脂肪干細胞；皮膚質地

[中圖分類號]R622

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-6455(2012)07-1104-03

隨著脂肪存活理論、脂肪干細胞作用的深入研究，自體顆粒脂肪移植的臨床應用范圍不斷擴大，長期治療效果不斷提高。筆者從2009年9月～2012年2月，應用自體顆粒脂肪移植進行面部輪廓重塑手術37例，取得了滿意的臨床效果，并觀察到病人膚質明顯改善。

1臨床資料

本組共37例，男4例，女33例，年齡18～45歲。其中頰部凹陷17例、眶周萎縮13例、顳部低平7例。每例脂肪移植1～3次，間隔3～6個月。脂肪供區(qū)主要選擇腰腹部、臀部或人腿部。

2手術方法術前常規(guī)照相，美藍畫線標記脂肪供區(qū)和面部術區(qū)，估計所需脂肪量。常規(guī)消毒鋪巾，局部腫脹麻醉脂肪供區(qū)(2％利多卡因400mg+1：1000腎上腺素lmg+生理鹽水1000ml)。用20ml注射器接針徑2mm鈍頭脂肪抽吸針，經3mm皮膚小切口刺入皮下脂肪層，固定針芯保持負壓，由深至淺扇形往復抽吸，獲取脂肪顆粒。輕柔清洗、靜置分層后，去除底層腫脹液、血液成分、破碎細胞和纖維組織。將純化脂肪顆粒加入堿性成纖維生長因子(100U／ml)備用。局部浸潤麻醉面部術區(qū)。用1ml注射器接18號針頭刺入標記部位遠端，回抽無血后，邊退針邊緩慢、均勻注射脂肪顆粒于凹陷區(qū)域，注射時采用多隧道、多層次、放射狀注射，注射后輕柔按摩，撫平局部隆起團塊，使脂肪顆粒分布均勻。鑒于脂肪有一定吸收率，一般超量注射20％～30％。填充量：依局部凹陷程度而定，一般單側頰部15ml左右，眶周不超過3ml，顳部10ml左右；填充層次：均為皮下組織深層，SMAS筋膜淺層。注射針孔涂金霉素眼膏，術后輕度加壓24h，避免血腫，口服抗生素3天，預防感染。5天后復查，如有結節(jié)、包塊或不勻稱，可通過輕柔按摩重新塑形。

3結果及評定

以改善面部輪廓的圓潤度，手感度及患者滿意度為標準，將術后效果評定分為優(yōu)、良、差。本組37例患者隨訪6個月～2年，優(yōu)良率97.3％。其中，頰部充填17例，均一次完成，患者對外形改善滿意?？糁艹涮?3例，一次注射滿意者9例，4例因注入量偏少，再次補充注射后較為滿意。顳部充填7例，6例在2～3次注射后較滿意，1例3次注射后仍不滿意。

術后隨訪中，筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者皮膚質地較術前改善。經患者自我評價和查體，其中19例脂肪移植后表面皮膚色澤、彈性明顯改善；13例稍有改善；5例變化不明顯。典型病例如圖1、2。

4討論

面部軟組織凹陷充填迄今仍是美容及修復重建外科的重要課題之一。選擇何種填充方法，一直是本專業(yè)不斷追求的目標。目前臨床常用的方法有：真皮組織瓣移植，硅膠、膨體聚四氟乙烯填充，同種或異種膠原蛋白、透明質酸注射等，均有各自的優(yōu)缺點。臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)自體脂肪來源豐富，取材方便，脂肪移植存活后完全符合面部軟組縱特性，不僅受區(qū)手感自然，而且供區(qū)無瘢痕形成，患者容易接受，因此具有廣闊的應用前景㈣]。關于移植脂肪成活理論，lllouz認為，移植脂肪能夠存活是由于脂肪細胞能耐受一定程度創(chuàng)傷、缺氧、缺血而成活。當脂肪細胞植入體內后，能在血運建立之前通過周圍組織液、血漿的滲透作用保持活力。目前研究證實，自體脂肪移植成活率與移植部位、獲取脂肪方式及注射方法等因素有關。筆者對37例面部凹陷患者的充填術后療效進行分析，總結了提高脂肪成活率的方法，并發(fā)現(xiàn)脂肪干細胞可能對改善皮膚質地起到一定作用。

4.1供區(qū)和受區(qū)選擇：盡管目前最佳供區(qū)還未明確，很多人選擇大腿外側作為理想的脂肪來源，因為此處脂肪內纖維少并且屬于相對無血管區(qū)。筆者在選擇供區(qū)時發(fā)現(xiàn)，人腿內外側及臀部脂肪細胞體積小、致密，完整的脂肪細胞數(shù)目明顯多于腹部，注射移植效果優(yōu)于腹部脂肪。

眾所周知，移植脂肪的成活取決于受區(qū)早期血運的建立。Butterwick等報道100例白體脂肪細胞注入面部表情肌，效果滿意。李青峰認為在脂肪組織問的脂肪顆粒移植有更高的存活率，即受區(qū)組織生理同源性環(huán)境有利于提高脂肪移植的成活率。筆者在觀察不同受區(qū)療效時也發(fā)現(xiàn)，頰部效果最明顯，眶周稍差，顳部最差，脂肪吸收率高。筆者分析，煩部、眶周表情肌豐富，能使移植脂肪快速建立血運，有利于其早期成活，而顳部僅有顳淺和顳深筋膜，移植脂肪成活困難，長期療效受到影響。在改進顳部充填方法時，筆者適當增加充填量達到矯枉過正，期望提高長期療效。

4.2取脂方法：取材對脂肪細胞損傷程度是決定移植脂肪足否成活的重要因素之一。Gonzalez等應用3mm吸脂針連接60ml注射器以及2mm吸脂針連接10ml注射器兩種方法進行脂肪抽吸，后一種方法所得前脂肪細胞較多，這種低壓吸脂可減少細胞損傷，保護細胞完整性，細胞活力明顯提高。筆者在吸脂時，通常采用20ml注射器接針徑2mm的鈍頭吸脂針，并日.固定針芯時余留5ml氣體，使抽吸負壓相對較小，采用這種方法獲得的脂肪顆粒色澤橙黃，油滴較少，無明顯纖維成分，因此脂肪細胞的完整性和純度較高，有利于移植脂肪存受區(qū)的成活。

4.3純化方法：純化脂肪顆粒是脂肪移植術中的必要步驟，目的是盡量去除混雜的血液、麻醉液、破碎脂肪及纖維組織。目前應用較多的是靜置法與離心法。雷華等認為，_人于等于600rpm的離心均會損傷脂肪顆?；钚?，建議脂肪移植術中慎川離心方法。Rose等閽研究認為，靜置后獲得的脂肪細胞要比離心獲得的脂肪細胞存活更好一些。筆者純化脂肪顆粒時均采取靜置法析出血液、麻醉液等雜質，而且盡量不用生理鹽水沖洗，以便保留血漿中有利于脂肪成活的多種營養(yǎng)成分和促血管生長因子等，使移植脂肪細胞在受區(qū)盡早建立血運。

4.4注射方法及注射量：脂肪顆粒注射移植采取多層次、多隧道方法得到一致認同，其機理是如果游離脂肪顆粒過于集中，中央脂肪組織得不到營養(yǎng)供應而壞死液化。筆者在注射脂肪時，先穿刺入標記部位遠端，然后邊退針邊緩慢推注，在形成隧道的同時將脂肪顆粒定位于受植床內部。另外面部脂肪顆粒移植時，筆者一般選用lml注射器接18號針頭注射，可顯著減輕局部壓力，避免對脂肪細胞形成機械性損傷。

4.5生長因子：移植脂肪顆粒在體內環(huán)境受到多種生長因子淵控。杜學亮等發(fā)現(xiàn)在移植脂肪中加入一定濃度的bFGF，可以促進移植脂肪的存活。張晗等用患者自身靜脈血離心后，選取血漿部分與脂肪細胞混合后注射移植，使脂肪吸收控制在10％～20％。筆者在處理脂肪顆粒時很少清洗，盡量保留抽吸脂肪時獲得的血漿營養(yǎng)成分和生長因子，同時注射脂肪顆粒前加入適量堿性成纖維生長因子，實踐證明，通過以上措施，脂肪吸收率明顯降低，脂肪移植遠期療效顯著提高。

4.6脂肪T細胞：近年來研究發(fā)現(xiàn)脂肪組織中含有很高比例的成體干細胞，也稱脂肪干細胞。其中每克脂肪組織中包含約5000個脂肪干細胞，而每毫升骨髓中僅有100～1000個骨髓干細胞。動物實驗證實，脂肪干細胞除了能分化為脂肪前體細胞，還能分化為骨、軟骨、肌肉、血管、神經和皮膚等組織細胞。然而脂肪移植于人體后，脂肪干細胞究竟發(fā)生了什么變化尚無法驗證。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，脂肪移植部位的皮膚光澤、彈性、柔韌度均較術前明顯改善，當然脂肪干細胞改善皮膚質地的作用機制尚需大量研究才能闡明。