黃錦華+孟志兵+常財旺等

[摘要]目的：探討下頜角截骨及顴骨顴弓內(nèi)推一次性面部輪廓整形術(shù)的可行性，手術(shù)技巧及注意事項。方法：選取2010年8月-2015年10月來筆者科室接受面部輪廓整形的患者25例，經(jīng)充分溝通后接受顴骨顴弓內(nèi)推及下頜角截骨同時隆頦術(shù)，定期隨訪并觀察術(shù)后效果。結(jié)果：整個手術(shù)過程平均耗時3.5h，所有患者術(shù)后隨訪6個月～5年，手術(shù)切口均一期愈合。其中1例患者術(shù)后口角輕度歪斜，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)對癥治療3周后恢復正常。結(jié)論：同時進行下頜角截骨及顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)能一次性解決面部輪廓問題，既減少患者手術(shù)次數(shù)，又縮短恢復時間，并能取得良好效果。

[關(guān)鍵詞]顴骨顴弓內(nèi)推；下頜角截骨；隆頦；面部輪廓

[中圖分類號]R782.2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）07-0056-04

顴骨顴弓過高過寬，下頜角肥大，頦部后縮導致面部比例不協(xié)調(diào)，女性面型男性化為東方民族最常見的面部美容缺陷，隨著國民經(jīng)濟的快速發(fā)展和醫(yī)療整形技術(shù)的迅猛提高，要求通過面部輪廓整形來改善面部外貌的求美者越來越多，她們接受的手術(shù)方式諸如：顴骨顴弓內(nèi)推，下頜角截骨、隆頦、頰脂肪墊切除、面部軟組織提升，隆鼻、隆頦、隆顳等。為探討并研究一次性行面部輪廓整形術(shù)，2010年8月-2015年10月，筆者選取科室收治的整形患者25例，經(jīng)充分溝通后同時進行顴骨顴弓內(nèi)推，下頜角截骨及隆頦一次性面部輪廓整形術(shù)，術(shù)后經(jīng)6個月～5年隨訪，患者均對手術(shù)效果滿意。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組共選取25例求美者，其中女23例，男2例，年齡20～29歲，手術(shù)均經(jīng)氣管內(nèi)插管復合麻醉下進行，所有求美者同時進行顴骨顴弓內(nèi)推，下頜角截骨及隆頦一次性面部輪廓整形術(shù)，且均能定期復查。

1.2術(shù)前準備

1.2.1術(shù)前檢查：口腔頜面外科術(shù)前常規(guī)檢查內(nèi)容：血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，血液傳播性疾病，胸片，心電圖，口腔全景片，頭顱正側(cè)位片，頜面部三維CT，臨床體格檢查的重點為患者的面部上、中、下的高度及比例；顴間距和下頜角間距；測量并計算顴間距下頜角間距比值，審美平面觀察頦部后縮程度，注意觀察并記錄左右對稱情況，常規(guī)拍攝患者術(shù)前照片包括：正側(cè)面，左右側(cè)面，左右側(cè)45°角度以及仰頭位，低頭位等角度數(shù)碼照片。結(jié)合照片仔細觀察并分析面部軟硬組織各部分的突度和角度并做好記錄，結(jié)合影像片測量并計算下頜骨下緣各部分至下壓槽神經(jīng)管的距離，以確定安全截骨范圍；模擬顴骨顴弓截骨的方向及內(nèi)推的角度。

1.2.2術(shù)前溝通：手術(shù)方案的制定應由醫(yī)患共同溝通后完成。應根據(jù)求美者的性別、年齡、職業(yè)、民族、性格氣質(zhì)、文化背景及身材比例等因素進行綜合分析，研究適合患者的個性化手術(shù)方案，截骨應在安全、合理的范圍內(nèi)進行，力求在審美上與患者達到完美統(tǒng)一。

1.2.3術(shù)前截骨器械準備：意大利邁創(chuàng)（mectron）公司生產(chǎn)的Piezosurgery3型超聲骨刀；奧地利W&H公司生產(chǎn)的骨刀手機。

1.3手術(shù)方法

1.3.1下頜角截骨整形術(shù)及隆頦術(shù)：全麻經(jīng)口腔插管成功后，于口腔雙側(cè)下頜前庭溝及頜角區(qū)貼骨面注射含1/10萬腎上腺素的生理鹽水，切口自一側(cè)咬合平面向前沿前庭溝至頦部繼而至對側(cè)咬合平面，電刀依次切開肌層及骨膜層，剝離充分暴露下頜角及下頜骨下緣及內(nèi)側(cè)部，暴露下頜升支長度3cm，適當游離雙側(cè)頦神經(jīng)減張，根據(jù)下頜角大小截骨線設(shè)計在下頜角上部1～2cm處，前端止于頦孔處下頜下緣以上2mm，先以裂鉆預備引導溝深約5mm，截骨同時予4℃生理鹽水持續(xù)沖洗冷卻降溫；再用超聲骨刀切開下頜骨松質(zhì)骨及內(nèi)側(cè)緣至基本斷開后，小骨鑿置截骨處輕敲即可使下頜角及下頜骨下緣斷離，剝離下頜角附著肌肉后取出下頜角及下頜下緣。小磨頭適量修整下頜骨下緣及外斜線，使骨面平滑順暢，小刀修刻MEDPOR假體至合適形狀后以小鈦釘2枚固定于頦部，檢查兩側(cè)基本對稱后，大量生理鹽水沖洗打磨出的骨粉分層對位縫合骨膜，肌層及口腔黏膜，雙側(cè)下頜角區(qū)置負壓引流管于口腔前庭處引出。

1.3.2顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)：重新消毒鋪巾，在耳屏前上方發(fā)際內(nèi)設(shè)計長1.0cm的皮膚切口，局部注射含1/10萬腎上腺素的生理鹽水后切開皮膚及皮下組織，剝離子鈍性分離至顴弓根部骨面，注意保留內(nèi)側(cè)面肌肉附著，超聲骨刀斜形截斷顴弓根部，再以超聲骨刀在截骨斷段兩側(cè)各打一小孔，穿入直徑0.6mm胸科鋼絲，外側(cè)長度約5.0cm。繼而設(shè)計上頜前庭溝繞向后上的弧形切口，注射含1/10萬腎上腺素的生理鹽水后切開黏膜及黏膜下層，電刀依次切斷肌層及骨膜后剝離暴露上頜骨的外1/3前下部及眶外下緣，顴骨體外側(cè)及顴弓前1/4。采用MEDCON帶冷光源深部拉鉤以暴露截骨區(qū)，裂鉆標記截骨線深5mm后用超聲骨刀L形切開顴骨體與上頜骨顴突的連接處，再以超聲骨刀打孔鉆打孔穿入0.4mm胸科鋼絲進行反“8”字結(jié)扎，將顴骨顴弓復合體向內(nèi)后上方按壓至形態(tài)滿意后收緊鋼絲，同時收緊顴弓根部鋼絲至骨斷端呈疊瓦狀，再穩(wěn)固結(jié)扎固定，檢查雙側(cè)基本對稱后，稀碘伏水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，分層對位縫合骨膜、肌層和口腔黏膜，耳屏前皮膚切口以7-0無創(chuàng)美容線縫合，彈力頭套術(shù)區(qū)加壓。

2結(jié)果

25例求美者手術(shù)切口均一期愈合。其中1例患者術(shù)后口角輕度歪斜，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)對癥治療3周后恢復正常。術(shù)后評價25例患者均對手術(shù)效果滿意。術(shù)后隨訪6個月～5年，雙側(cè)下頜角基本對稱，下頜骨下緣光滑平順，顴骨顴弓外形平整，雙側(cè)對稱，開口型開口度正常，患者均感滿意。見表1。

3典型病例

某女，27歲，因“雙側(cè)顴骨顴弓及下頜角方大影響美觀10余年”求治，口腔頜面部?？茩z查為：面部方大，面上、中、下高度分別為7.8cm、8.0cm、8.0cm，捫及雙側(cè)下頜角區(qū)骨質(zhì)明顯肥大呈外翻狀，雙下頜角間距15.5cm，左右側(cè)下頜角為116°及118°，在三維CT片上測量左右側(cè)下頜角至下頜神經(jīng)管垂直距離分別為2.4cm及2.3cm。經(jīng)下頜角截骨及顴骨顴弓內(nèi)推一次性面部輪廓整形術(shù)治療后。結(jié)果：術(shù)后改變滿意：雙側(cè)面部對稱，面上、中、下比例協(xié)調(diào)，雙側(cè)下頜角間距13.8cm，左右側(cè)下頜角分別為135°及136°，左右側(cè)下頜角至下頜神經(jīng)管垂直距離分別為1.1cm及1.0cm。見圖1～7。endprint

4討論

4.1手術(shù)順序的選擇：筆者一般先進行下頜角截骨及隆頦術(shù)，因為考慮到下頜角截骨的范圍及在頭顱模型上模擬后基本明確，且有利于頦部假體形態(tài)及位置的確定，如先行顴骨顴弓截骨內(nèi)推，不容易確定內(nèi)推的幅度及角度，且顴面部局部水腫后不利于觀察頦部形態(tài)，也符合頜面部骨折的治療順序先下頜骨后顴骨上頜骨一致。

4.2截骨器械的使用：超聲骨刀及骨刀手機：主要是將兩種器械的優(yōu)點結(jié)合起來使用，下頜角截骨整形一般依據(jù)面部自然輪廓設(shè)計截骨線，長弧形截骨居多。來復鋸鋸片較大因難于精確控制鋸片的走向和深度，容易導致下頜骨不連續(xù)甚至出現(xiàn)骨折等嚴重并發(fā)癥。超聲骨刀切割動力來源于微振蕩，且只在工作刀頭尖小范圍運動，超聲骨刀刀頭工作時的擺動幅度很小，可實現(xiàn)手術(shù)的精準控制，同時超聲骨刀刀頭小巧，形狀多樣，適合進行各種切割動作，超聲骨刀切割過程中，持續(xù)在冷卻生理鹽水沖洗下既可降低骨切割處的溫度減輕骨損傷，又可沖洗掉切割出的骨粉使得手術(shù)視野清晰并能減少術(shù)區(qū)的出血從而大大縮短手術(shù)時間；骨刀手機可連接裂鉆及磨頭，可實行精細化定點標記，不需要像來復鋸或擺鋸操作時往往中途需取出操作器械觀察截骨的角度和深度以便及時做出調(diào)整，提高了手術(shù)效率也增加了手術(shù)的安全性。

4.3術(shù)中引流的放置：由于下頜角截骨及打磨后骨髓腔暴露，術(shù)后有少量的血液滲出，一般常規(guī)放置負壓引流管，能及時吸出滲血及積液，可有效避免呼吸道梗阻導致窒息，又減輕局部壓迫產(chǎn)生的疼痛，顴骨顴弓術(shù)后不放置引流：一可通過上頜竇引流；二則避免了顴脂肪墊由于負壓吸引而移位下垂至面部呈現(xiàn)衰老狀。

4.4術(shù)中注意：由于手術(shù)相對復雜，耗時相對較長，手術(shù)范圍相對較大，術(shù)中有一定的出血量，這對術(shù)者有一定技術(shù)要求。手術(shù)精準，術(shù)中注意解剖層次分明，及時止血，減少創(chuàng)傷，另外麻醉醫(yī)師要做好血壓控制，及時補充容量，另外器械護士密切配合，業(yè)務(wù)精通都是手術(shù)成功的保證。

4.5術(shù)后注意事項：術(shù)后48h內(nèi)冰敷，及時抽吸引流物，保持持續(xù)負壓狀態(tài)，同時注意呼吸道管理，及時吸出口鼻腔分泌物，每日口腔護理，注意維持水、電解質(zhì)平衡，術(shù)后5d可局部微波治療以促進消腫，早期彈力頭套加壓固定，術(shù)后無張力早期拆線能減輕瘢痕產(chǎn)生。

綜上，通過對本文25例求美者的隨訪筆者發(fā)現(xiàn)，顴骨顴弓內(nèi)推及下頜角截骨同時隆頦一次性面部輪廓整形術(shù)能較大改善患者面型，可減少患者手術(shù)次數(shù)又縮短恢復時間，并能取得良好效果，患者滿意度高，然而術(shù)后軟組織及咀嚼功能的變化還需進一步研究。endprint