羅才貴，馮 躍，羅 建，周志彬,錢俊輝,石大偉

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 推拿科，四川 成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 推拿教研室，四川 成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院碩士研究生,四川 成都 610075)

推拿學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的有機(jī)組成部分之一，是以推拿手法作為其防治疾病主要手段的一門中醫(yī)臨床學(xué)科。推拿手法的應(yīng)用歷史悠久，內(nèi)容豐富多彩，在臨床上廣泛得到應(yīng)用。推拿手法的技術(shù)特性，強(qiáng)調(diào)其自身必須具有嚴(yán)格的技術(shù)規(guī)范，不同的手法動(dòng)作形式及其技能的優(yōu)劣，決定了手法作用的性質(zhì)與療效的水平，而手法技術(shù)的功力與質(zhì)量，會(huì)直接影響臨床療效。因此，手法標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化研究與運(yùn)用是十分重要的。

1 手法規(guī)范的重要性

我們科研團(tuán)隊(duì)以踩蹺治療腰椎間盤突出癥為載體，采用足底壓力測(cè)量系統(tǒng)及感壓紙測(cè)量，實(shí)現(xiàn)踩蹺壓力分布測(cè)試以及實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)分析。并將手法熟練者與手法初學(xué)者進(jìn)行對(duì)照，分析踩蹺力學(xué)參數(shù)臨床規(guī)范適宜范圍，并為踩蹺臨床提供客觀依據(jù)[1]。

1.1 實(shí)驗(yàn)方法 采用自主開發(fā)的足底壓力測(cè)量系統(tǒng)，同時(shí)選用可以精確地測(cè)量壓力、壓力分布和壓力平衡的壓力紙。實(shí)驗(yàn)操作者為羅才貴教授，對(duì)照者為在讀推拿碩士研究生，經(jīng)臨床培訓(xùn)后做對(duì)照操作。受試者選擇2名年齡在25～35歲男性青年,無皮膚病，無其他推拿禁忌證。

1.2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果 見圖1～圖4。

圖1 羅才貴踩蹺壓力變化波形圖(最大值：207 kgf；最小值：7 kgf)

圖2 研究生踩蹺壓力變化波形圖(最大值：181 kgf；最小值：0 kgf)

圖3 羅才貴踩蹺頻譜分析圖(F1=2.2 Hz 幅值=86 kgf；F2=4.4 Hz 幅值=23 kgf)

圖4 研究生踩蹺頻譜分析圖(F1=3.00 Hz 幅值=41 kgf；F2=6.0 Hz 幅值=16 kgf)

1.3 分析討論 從波形圖上看，手法熟練者踩蹺壓力變化波形的最小值比較均勻，大都在9～11 kgf范圍內(nèi);手法初學(xué)者踩蹺壓力變化波形的最小值比較雜亂。最大值也有同樣的現(xiàn)象。波形的幅值及谷值統(tǒng)計(jì)結(jié)果也可看出，后者的峰值及谷值的離散度明顯偏大。說明手法熟練者在固定時(shí)間段內(nèi)的力量集中、均勻，變化不大；相對(duì)手法初學(xué)者則力量不均勻，變化較大。手法熟練者踩蹺壓力變化波形的周期比較統(tǒng)一，其任意2個(gè)波之間的△值不超過10 ms。而手法初學(xué)者踩蹺壓力變化波形的周期不統(tǒng)一，2個(gè)波間的△值變化較大，有的超過150 ms。

從頻譜圖上看：手法熟練者踩蹺壓力變化波形頻譜分析圖非常整齊，無任何干擾?；l率非常穩(wěn)定，而手法初學(xué)者頻譜分析圖形中，在基頻和倍頻之間,明顯有5.1 Hz左右的干擾頻?；l率也不穩(wěn)定，變化較大，僅能測(cè)得波形的幅值的峰值為3.0 Hz。2者對(duì)比可以看出，手法熟練者踩蹺壓力變化穩(wěn)定。頻率一致，這與患者感覺受力均勻，適應(yīng)快，在較短的時(shí)間能夠接受較大壓力有密切的關(guān)系。而手法初學(xué)者操作時(shí)壓力變化不穩(wěn)定，頻率時(shí)快時(shí)慢，使患者感覺受力粗暴，難以忍受，實(shí)際接受力量的大小遠(yuǎn)小于治療力量。

2 手法生物學(xué)效應(yīng)的規(guī)范化研究

手法動(dòng)作形態(tài)和力學(xué)參數(shù)均是孤立研究手法的外形和力學(xué)特點(diǎn)，但手法最終是要作用于人體體表或關(guān)節(jié)的，其手法是否規(guī)范合理除手法的外在形態(tài)和力學(xué)特點(diǎn)外，最主要的應(yīng)該取決于手法作用于人體后所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)，該效應(yīng)最大限度的利于疾病恢復(fù)才是做合理規(guī)范的手法。因此，手法規(guī)范化研究應(yīng)該結(jié)合被操作部位的生物學(xué)效應(yīng)，在此方面我們做了試探性的研究[2]。

2.1 實(shí)驗(yàn)方法 采用自主開發(fā)的CT床內(nèi)人體局部加壓裝置(專利號(hào):CN200810305549.6),CT下模擬踩蹺加壓模式，將加壓分為靜息(加壓器自身重量)、初始?jí)?參照1/2體質(zhì)量)、最高壓(參照體質(zhì)量)、返回初始?jí)?參照1/2體質(zhì)量)、返回靜息(加壓器自身重量)5級(jí)。選擇8例健康受試者作為被測(cè)試者，將施壓裝置固定于受試L4～5椎間隙靠棘突部位左右兩側(cè),施力面積基本等同于實(shí)際踩蹺施力面積，按每個(gè)壓力級(jí)的遞進(jìn)數(shù)增加壓力至最大沖力，再逐級(jí)減少壓力。在每個(gè)壓力級(jí)別上進(jìn)行CT掃描,并采用標(biāo)準(zhǔn)的Seze氏法[3]測(cè)量腰椎曲度值。

2.2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果 見表1～表2。

表1 腰椎脊柱曲度比值(±s)

表2 L4～5和L5～S1椎間隙前緣、正中、后緣高度比值 %

2.3 分析討論 腰椎曲度在模擬踩蹺靜態(tài)加壓過程中改變明顯，隨著壓力的加大，其曲度逐漸加大，隨壓力減輕有回復(fù)趨勢(shì)。其可能的機(jī)制從生物力學(xué)角度分析，模擬踩蹺靜態(tài)加壓時(shí)加壓力垂直向下，脊柱受力后向正下方移位，但胸段和骶尾段移動(dòng)范圍很小，移動(dòng)范圍最大部位在L4～5節(jié)段,導(dǎo)致椎間隙前緣逐漸增大，椎間隙角度加大，隨之腰椎曲度加大。相關(guān)性分析顯示，腰椎曲度的比值與相對(duì)壓力呈正相關(guān)。說明踩蹺過程中腰椎曲度不斷發(fā)生變化，這可能會(huì)影響到神經(jīng)根的位移，使其在神經(jīng)根管的縱軸上上下移動(dòng)，對(duì)解除神經(jīng)根袖部位的嵌頓有利。而壓力恢復(fù)至靜息狀態(tài)時(shí)，其曲度并未完全回復(fù)到起始位，盡管差異不顯著，這可能與加壓時(shí)間較短，靜態(tài)加壓力量與實(shí)際踩蹺動(dòng)態(tài)壓力相比偏小,及樣本量不足等因素有關(guān)，但仍可提示踩蹺對(duì)腰椎曲度的改善有一定影響。

另外，腰部模擬踩蹺靜態(tài)加壓中,壓力大小對(duì)L4～5椎間隙前緣、正中和后緣高度及L5～S1正中高度變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)分析表明,L4～5椎間隙前緣和L5～S1椎間隙正中高度比值分別與相對(duì)壓力呈正相關(guān);L4～5椎間隙后緣高度與相對(duì)壓力呈負(fù)相關(guān)。椎體前緣高度的恢復(fù)，將使腰椎前后部的壓力負(fù)荷分布發(fā)生變化，并影響椎間盤內(nèi)的壓力變化，加上椎間隙后緣高度的減小促使椎間盤向椎體前緣位移，而隨踩蹺壓力的不斷變化，椎間隙高度隨之發(fā)生變化，這也從側(cè)面證實(shí)了踩蹺中腰椎間隙能產(chǎn)生吸吮樣動(dòng)作，這對(duì)突出椎間盤的回納是有利的。

3 思考與展望

由于受到測(cè)試手段的限制，所以手法生物學(xué)效應(yīng)研究要想取得突破性的進(jìn)展必須尋找到最接近人體的模型，動(dòng)物模型因?yàn)殡y以找到與人類近親而又是直立行走的動(dòng)物而無法實(shí)現(xiàn)，因此離體實(shí)驗(yàn)研究成為必然，模型的研究起到與實(shí)驗(yàn)相輔相成的作用，但離體試驗(yàn)與活體研究畢竟存在不少差距，也不能完全反映活體時(shí)的真實(shí)情況和動(dòng)態(tài)表現(xiàn)，而且限于觀察手段不能同步發(fā)展。

今后，建立更新的客觀的、無損傷性的、能反映出手法動(dòng)態(tài)變化的方法和模型，是一必然趨勢(shì)。手法的規(guī)范化研究最終要應(yīng)用于臨床，將規(guī)范的手法在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行驗(yàn)證確定手法是否規(guī)范，或者驗(yàn)證這種規(guī)范是否與臨床療效具有相關(guān)性。因此，優(yōu)化診療方案，這將是手法在臨床上指導(dǎo)運(yùn)用的關(guān)鍵所在。

[1]羅建,溫元強(qiáng),豐芬,等.踩蹺法力學(xué)參數(shù)的對(duì)比試驗(yàn)研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009(4):318-320.

[2]羅建,豐芬,溫元強(qiáng),等.踩蹺力學(xué)參數(shù)與腰椎曲度及椎間隙變化相關(guān)性研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2008,5(3):27-29.

[3]J Guo SF.To meet chance and challenge in new century[J].China J 0rthop,2001,20(10):583-584.