楊海娜，王 偉，盧紹禹，姜子恩

冠心病是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌功能障礙和 (或)器質(zhì)性病變，大多數(shù)發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上。目前人們已經(jīng)認(rèn)識到凝血異常與冠狀動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展密切相關(guān)［1］。

血栓彈力圖 (thrombelastography，TEG)分析儀是一種通過圖像的方法從凝血、血小板聚集、纖溶等方面動態(tài)監(jiān)測凝血全過程的檢測儀［2］。其檢測數(shù)據(jù)已成為肝臟移植、心臟搭橋等圍手術(shù)期監(jiān)測凝血功能的重要指標(biāo)［3－4］。近年來在心血管病患者的凝血監(jiān)測中、評估抗血小板療效以及篩查阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗方面越來越多地應(yīng)用到TEG［5－8］。

本研究通過采用天津胸科醫(yī)院相對完整、并應(yīng)用TEG監(jiān)測凝血的冠心病住院患者臨床病歷的回顧性調(diào)查研究，分析不同分型的冠心病患者的凝血特點、探討TEG在冠心病患者凝血監(jiān)測中的意義，評價其應(yīng)用價值，以期更好地監(jiān)測凝血狀態(tài)、指導(dǎo)治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年10月—2011年1月在天津胸科醫(yī)院應(yīng)用TEG監(jiān)測凝血的冠心病住院患者150例作為研究對象，均符合世界衛(wèi)生組織 (WHO)的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、血液病、嚴(yán)重感染、腫瘤、2周內(nèi)使用抗凝纖溶藥物的患者。其中男106例，女44例，年齡44～84歲，平均 (61.35±10.41)歲，平均體質(zhì)指數(shù) (24.71±3.20)kg/m2，平均住院天數(shù) (10.52±5.50)d。其中83例有高血壓病史、糖尿病史32例、冠心病史55例、陳舊心肌梗死病史19例、高脂血癥病史44例、腦卒中病史17例、吸煙史101例、飲酒史21例。據(jù)國際心臟病學(xué)會和心臟學(xué)會及WHO臨床及診斷標(biāo)準(zhǔn)［9－11］分為心肌梗死 (AMI)組、不穩(wěn)定型心絞痛 (UAP)組、穩(wěn)定型心絞痛 (AP)組。

1.2 檢測方法和指標(biāo) 患者入院即刻取靜脈血查TEG、血常規(guī)、凝血全項。TEG的檢測采用美國Haemoscope公司生產(chǎn)的血栓彈力TEG@5000(Thrombelastograph@Hemostasis Analyzer 5000)，試劑:高嶺土 (含1%kaolin液)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料數(shù)據(jù)以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組均衡性檢驗 AMI組患者51例;UAP組86例，AP組13例。AMI組吸煙人數(shù)所占比例明顯高于UAP及AP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。三組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、高脂血癥、飲酒史均無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05，見表1)。

2.2 三組常規(guī)凝血指標(biāo)的比較 AMI組和UAP組TEG常規(guī)參數(shù)R值、K值相對于AP組明顯縮短，MA值和Angle角增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01);AMI組和UAP組纖維蛋白原 (Fgb)、D－二聚體 (D－D)較AP組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(P＜0.01);三組間APTT、INR比較，AMI組患者APTT、INR降低最為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01);三組間外周血小板計數(shù) (PLT)及血漿凝血酶原時間(PT)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，(P＞0.05，見表2)。

表1 三組患者基本資料比較Table1 Comparison of basic material among three groups

表2 三組患者常規(guī)凝血指標(biāo)的比較 (±s)Table2 Comparison of the routine coagulation index among the groups

表2 三組患者常規(guī)凝血指標(biāo)的比較 (±s)Table2 Comparison of the routine coagulation index among the groups

注:PT=凝血酶原時間;APTT=活化部分凝血酶原時間;INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比值;Fgb=纖維蛋白原;D－D=D－二聚體;R=凝血反應(yīng)時間;K=血凝塊形成時間;MA=描記圖最大幅度;Angle=描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角;PLT=血小板計數(shù);△為AMI組和UAP組與AP組比較，*為三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，#為三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義

項目 例數(shù) PT(s)APTT(s) INR Fgb(g/L)D－D(mg/L)R K(min)(min)MA(min)Angle(°)PLT(×109/L)AMI組 51 13.80±1.353# 26.31±2.97* 0.74±0.05* 4.38±1.10△ 0.35±0.13△ 5.02±1.15△ 2.44±0.60△ 68.41±6.68△ 65.30±6.08△ 208.95±88.63#UAP組 86 13.50±1.27# 29.23±2.98* 0.83±0.10* 3.92±0.79△ 0.23±0.11△ 5.29±1.28△ 2.58±0.80△ 65.04±8.20△ 63.86±5.98△ 212.34±90.21#AP組 13 13.70±1.31# 33.03±4.25* 0.92±0.13* 3.33±0.74 0.10±0.08 6.23±1.40 3.12±0.80 56.82±7.60 55.40±5.01 210.49±90.13#P 0.4176 0 0 0.01 0 0.0089 0.014 0 0 0.977值

2.3 三組TEG圖形的比較 AMI組、UAP組高凝圖形出現(xiàn)的比例明顯增高，AP組無高凝圖形;AMI組和UAP組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01);三組正常圖形比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01，見表3)。

表3 三組患者TEG圖形的比較〔n(%)〕Table3 Comparison of TEG graphical among three groups

3 討論

年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙、肥胖、高脂血癥為公認(rèn)的冠心病常見危險因素。其中吸煙是年齡小于35歲患者發(fā)生心肌梗死最重要的原因［12］，且對冠心病其他危險因素也有促進作用。本研究結(jié)果顯示危險因素除吸煙外三組無差異，AMI組的吸煙人數(shù)顯著多于UAP組與AP組，與文獻報道［13－14］一致。已有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙不僅可以誘發(fā)血栓且易促發(fā)血管痙攣，甚至在斑塊激活方面亦起到?jīng)Q定作用。因此在冠心病的防治中，戒煙不容忽視［15］。

血栓的形成參與了冠心病發(fā)生發(fā)展的各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而凝血機制在血栓形成過程中起到了重要作用。在凝血過程中，不論是通過內(nèi)源性凝血途徑還是外源性凝血途徑，最后的共同結(jié)果都是纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。凝血酶原激活過程也是內(nèi)源、外源凝血系統(tǒng)的共同途徑，通常都認(rèn)為凝血酶及其形成是凝血瀑布反應(yīng)的中心產(chǎn)物和關(guān)鍵步驟。有研究表明，處于高凝狀態(tài)的機體更易形成血栓。

TEG中的R值即凝血反應(yīng)時間，指血樣開始運作至第一塊可檢測得到的血凝塊形成所需的時間，即纖維蛋白開始形成的時間。本研究中AMI組、UAP組相對于AP組，R值明顯縮短，提示急性冠脈綜合癥 (Acute Coronary Syndromes，ACS)患者血液呈相對高凝狀態(tài)。兩組TEG高凝圖形出現(xiàn)的比例明顯增高也支持了此點。

K值即血凝塊形成時間，是指從血凝塊開始形成至血凝塊硬度達到一固定水平 (振幅=20mm)所需的時間，代表纖維蛋白形成和交叉連接導(dǎo)致血栓形成獲得固定彈性粘度所需的時間。Angle角是從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，代表血栓形成的速度。高纖維蛋白原水平對二者影響較強。本研究中AMI組、UAP組相對于AP組，K值明顯縮短，Angle角明顯增大，提示ACS患者可能存在高纖維蛋白原水平促進凝血。Fgb的檢測及統(tǒng)計學(xué)比較同樣證實了這一點。

MA值即描記圖上的最大幅度，為圖形兩側(cè)最寬距離。代表纖維蛋白血栓形成的絕對強度。血小板對其影響明顯。本研究中AMI組與UAP組、AP組相比較，MA值明顯增大，提示ACS患者的血小板可能有更強的凝血功能。

D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用的終末產(chǎn)物，其含量增高反映了繼發(fā)性纖溶活性增強和凝血酶生成增多，是一項提示體內(nèi)高凝狀態(tài)、血栓形成的有價值指標(biāo)，也是一項鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶以及判斷溶栓有價值的指標(biāo)［16］。D－二聚體升高提示內(nèi)源性凝血機制的激活，凝血酶生成、纖維蛋白沉積和降解加速，表示凝血、纖溶和抑制系統(tǒng)的功能紊亂。本研究中AMI組、UAP組與AP組比較，F(xiàn)gb、D－二聚體明顯升高，提示ACS患者存在相對的血液高凝狀態(tài)和血栓形成并伴有繼發(fā)纖溶。

APTT能反映內(nèi)源性凝血途徑狀況，降低見于高凝狀態(tài)。INR是近年來常用的反映機體凝血尤其是外源性凝血途徑狀況的指標(biāo)，比PT更為準(zhǔn)確，縮短見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病。前瞻性研究結(jié)果顯示，APTT、INR與動脈血栓形成密切相關(guān)，均是冠心病患者嚴(yán)重心血管事件發(fā)生、健康人遠(yuǎn)期心肌梗死及冠心病死亡率的危險因素［17］。本研究中AMI組APTT、INR明顯減低，提示相對于UAP和AP組，AMI患者的血液存在更強的高凝狀態(tài)和血栓形成過程。

結(jié)合TEG、常規(guī)凝血指標(biāo)的變化以及高凝圖形的顯示，說明ACS患者體內(nèi)存在一個凝血活性增強、冠脈內(nèi)血栓形成的過程，與其發(fā)病機制相符合。AMI組較UAP組變化顯著，也反映出冠心病患者病情越重，機體的高凝狀態(tài)越明顯，提示高凝狀態(tài)下，應(yīng)及時抗栓治療，以減少或避免血栓的形成。

綜上所述，TEG作為一種測定凝血功能的檢測方法，能綜合地反應(yīng)凝血各方面的變化，結(jié)合臨床目前已有的一些凝血功能檢查，可以更好地用來監(jiān)測冠心病患者的凝血狀態(tài)，指導(dǎo)治療。

1 Salomaa V，Stinson V，Kark JD，et al.Association of fibrinolytic parameters with early atherosclerosis:The ARIC study［J］.Circulation，1995，91(2):284－290.

2 Harlert H.The physical and biological constants of thrombelas to graphy［J］.Biorheology，1962，(1):31－39.

3 Miller BE，Tosone SR，Guzzetta NA，et al.Fibrinogen in children undergoing cardiac surgery:is it effective? ［J］.Anesth Analg，2004，99(5):1341－1346.

4 Wheeler AP，Bernard GR.Treating patients with severe sepsis［J］.N Engl J Med，1999，340(3):207－214.

5 李丹丹，任藝虹，楊庭樹.改良血栓彈力圖及其在輔助冠心病診療方面的研究進展［J］.西南國防醫(yī)藥，2008，18(2):301－302.

6 許峰，孟康，呂樹錚.血栓彈力圖在冠心病介入治療患者抗栓監(jiān)測中的應(yīng)用 ［J］.中國醫(yī)藥，2010，5(9):777－778.

7 徐曉薇，杜鳳和.根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果指導(dǎo)急性冠脈綜合征患者抗血小板藥物的使用［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2010，33(25):59－60.

8 布倫，唐發(fā)寬，齊幟，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者血小板抑制率的血栓彈力圖測定［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2010，16(5):417－418.

9 Krumholz HM，Anderson JL，Bachelder BL，et al.ACC/AHA 2008 Performance Measures for Adults With ST－Elevation and Non－ST－Elevation Myocardial Infarction ［J］.Circulation，2008 Nov，118(24):2596－2648.

10 Anderson Jl，Asams CD，Antman EM，et al.2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non－ST－Elevation Myocardial Infarction［J］.Circulation，2011，123(18):e426 －e579.

11 Theodore D，F(xiàn)raker，MD，Stephan，MD，et al.2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina ［J］.Circulation，2007，116(23):2762－2772.

12 Krasopoulos G，Brister SJ，Beattie WS，et al.Aspirin"resistance"and risk of cardiovascular morbidity:systematic review and meta－analysis［J］.BMJ，2008，336(7637):195－198.

13 Cianflone D，Ciccirillo F，Buffon A，et al.Comparison of coronary angiographic narrowing in stable angina pectoris，unstable angina pectoris and in acute myocardial infarction［J］.Am J cordial，1995，76(4):215－219.

14 Bogaty P，Brecker SJ，White SE，et al.Comparison of coronary angiographic findings in acute and chronic first presentation of ischemic heart disease［J］.Circulation，1993，87(6):1938－1946.

15 Burke AP，F(xiàn)arb A，Malcom GT，et al.Coronary risk factors and plaque morphology in men with coronary disease who died suddenly［J］.N Engl J Med，1997，36(18):1276－1282.

16 李曉春，劉東岳.D－二聚體測定在心血管疾病中的臨床應(yīng)用價值［J］.國外醫(yī)學(xué).心血管疾病分冊，1997，24(5):25.

17 李家增，賀石林，王鴻利，等.血栓病學(xué)［M］.北京科學(xué)出版社，1998:13－14.