童欣

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，病案管理及質(zhì)量，越來越受到醫(yī)療領(lǐng)域的關(guān)注和重視。如何加強(qiáng)病案管理，提高病案的利用價值，也相繼提到了日程［1］。但當(dāng)務(wù)之急是醫(yī)院病案管理人員的人才隊伍的建設(shè)及業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。

1 目前醫(yī)院病案管理人員中存在的問題與分析

1.1 病案管理人員匱乏 據(jù)天津市統(tǒng)計，現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)及病案管理人員之比 (100床/1人)，應(yīng)配備病案管理人員650人，而實(shí)際現(xiàn)有資質(zhì)的病案管理人員僅為210人，100張床病案管理人員僅為0.32人?？梢姴“溉藛T極度匱乏，病案管理內(nèi)容涉及較廣，工作量極大，根本不能滿足醫(yī)院病案管理的基本需求，現(xiàn)有人員更沒有時間和精力顧及病案信息的開發(fā)利用和病案新知識領(lǐng)域的探索和研究。

1.2 病案管理的人員組中缺乏病案管理專業(yè)技術(shù)人員 2011年統(tǒng)計，天津市現(xiàn)從事病案管理的人員組成主要是由年邁醫(yī)護(hù)人員、技工、后勤等改行而來，其比重占現(xiàn)有病案管理人員的70%。這些人只能從事簡單的病案收集、錄入、歸檔等工作，由于從事病案管理的專業(yè)人員素質(zhì)不高，因此不同程度影響了病案管理工作的質(zhì)量與整體醫(yī)療工作的發(fā)展。

1.3 病案管理人員素質(zhì)不高 病案管理涉及多學(xué)科知識與技能，病案管理人員不僅要掌握病案管理專業(yè)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、計算機(jī)、國際疾病分類和手術(shù)分類等多學(xué)科的專業(yè)知識，還需要了解臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)等方面的知識，然后對病案信息記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉有價值的病案信息，對病案中的有關(guān)資料分類加工、分析統(tǒng)計，才能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供重要依據(jù)。天津市2011年組織對病案管理人員國際疾病分類培訓(xùn)考核結(jié)果顯示，及格率僅為0.07?，F(xiàn)有病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)亟待強(qiáng)化和提高。

1.4 病案管理人員與臨床醫(yī)務(wù)人員的整體責(zé)任意識不強(qiáng) 病案質(zhì)量除受上述因素影響外，也與病案管理人員與臨床醫(yī)務(wù)人員的整體責(zé)任意識不強(qiáng)密切相關(guān)，因病案資料是記錄患者住院期間治療、護(hù)理全過程以及病情變化、轉(zhuǎn)歸的文件資料，2011年對天津市三級甲等醫(yī)院病歷質(zhì)量控質(zhì)抽檢顯示，在抽檢的5600余份病歷中，其疾病命名、診斷、輔助檢查、治療等嚴(yán)重缺陷項目檢出率達(dá)36%。在病歷書寫基本規(guī)范上如有缺陷勢必嚴(yán)重影響病案質(zhì)量。

1.5 病案管理人員不被重視 不少醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)往往只注重經(jīng)濟(jì)效益，而病案室在醫(yī)院屬于不創(chuàng)收的科室，所以病案室在醫(yī)院得不到重視。對病案管理人員的培訓(xùn)進(jìn)修過少，據(jù)天津市醫(yī)院病案管理人員近5年培訓(xùn)統(tǒng)計，接受整日脫產(chǎn)培訓(xùn)的病案管理人員僅占0.3%，對病案管理人員的工作環(huán)境缺乏改善，病案庫房條件差，不能妥善保管病案，不少病案發(fā)生霉變、被鼠咬蟲蛀等，甚至有隨意銷毀病案的現(xiàn)象，病案不慎遺失現(xiàn)象時有發(fā)生。現(xiàn)有天津市醫(yī)院病案庫房及辦公室建筑面積應(yīng)為每500床位設(shè)立150～300m2(包括新建、改建、擴(kuò)建)，全市僅有52%達(dá)標(biāo)，缺乏足夠的病案保管空間。

1.6 病案室設(shè)備陳舊制約病案管理人員開展工作 病案室設(shè)備陳舊，缺乏專用設(shè)備，隨著科技的發(fā)展，數(shù)字化病案管理軟件系統(tǒng)、計算機(jī)、打印機(jī)、掃描儀、光盤、刻錄機(jī)等設(shè)備已經(jīng)開始運(yùn)用于病案管理工作。但目前大部分醫(yī)院仍在用傳統(tǒng)的手工錄入方式進(jìn)行病案管理，配置的電腦、打印機(jī)等也僅用于簡單的數(shù)據(jù)庫查詢、打印統(tǒng)計報表、復(fù)印病歷等，計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)更沒有得到很好地應(yīng)用，嚴(yán)重制約了病案管理人員的工作開展［2］。

2 提升病案管理質(zhì)量的建議與對策

2.1 要提升醫(yī)院的病案管理質(zhì)量，就要注重病案管理信息專業(yè)技術(shù)人員的引進(jìn)，防止人員資源的流失。

2.1.1 醫(yī)學(xué)院校要設(shè)立病案信息技術(shù)專業(yè)，有計劃地招收學(xué)員，在課程設(shè)置上應(yīng)相應(yīng)設(shè)置如下課程:病案科的組織與管理、病案保護(hù)、病案管理學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、計算機(jī)基礎(chǔ)、病案與法、病案管理與醫(yī)療保險、電子病歷、病案的質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)院的信息化管理、醫(yī)院統(tǒng)計學(xué)、現(xiàn)代化管理在病案管理中的應(yīng)用、門診掛號、隨診工作、住院患者信息采集、國際疾病分類與手術(shù)操作等，讓學(xué)員較為系統(tǒng)的接受必要的課程設(shè)置內(nèi)容和培訓(xùn)。

2.1.2 以中專和大專醫(yī)學(xué)院校招收病案信息技術(shù)專業(yè)學(xué)員為主，除基礎(chǔ)課程外，要注重現(xiàn)場實(shí)習(xí)，其現(xiàn)場實(shí)習(xí)時間應(yīng)占在校學(xué)習(xí)時間的三分之一，以培養(yǎng)實(shí)用型人才為主。

2.1.3 要確立病案管理基礎(chǔ)條件較好的醫(yī)院，為教學(xué)實(shí)習(xí)基地，選擇既有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的病案管理人員進(jìn)行帶教，編制好實(shí)習(xí)大綱。

2.1.4 制定相關(guān)政策，病案科人員的錄用和引進(jìn)，必須具備中等醫(yī)學(xué)院校以上病案信息技術(shù)專業(yè)畢業(yè)生，醫(yī)院等級評審要把病案科人員資格作為必備的考核內(nèi)容。

2.1.5 建立必要的制約機(jī)制，使病案信息技術(shù)的專業(yè)畢業(yè)生能夠到他們應(yīng)去的病案管理崗位上，讓他們學(xué)以致用，充分發(fā)揮他們在病案管理專業(yè)技術(shù)上的作用，這些新生力量是經(jīng)過三、四年的專業(yè)學(xué)習(xí)，考試合格畢業(yè)后才被分配到工作崗位上的，他們不僅可以帶動現(xiàn)有改行的病案管理人員，還可以在今后的工作實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，充分發(fā)揮他們的作用。醫(yī)院應(yīng)該一方面注重引進(jìn)這些專業(yè)的病案管理人員，杜絕個人就能干好病案管理工作的思想，在病案管理崗位上安排病案管理專業(yè)技術(shù)人員，另一方面還應(yīng)防止現(xiàn)有的專業(yè)病案管理人員流失。

2.2 要強(qiáng)化對現(xiàn)有病案管理人員的病案信息技術(shù)培訓(xùn)，有效提高現(xiàn)有人員專業(yè)素質(zhì)，更好的適應(yīng)和勝任現(xiàn)行崗位。

2.2.1 制定現(xiàn)在崗人員培訓(xùn)規(guī)劃，確保現(xiàn)在崗人員必須接受規(guī)范化培訓(xùn)，對45歲以下在職人員要完成全脫產(chǎn)的1年時限的培訓(xùn)內(nèi)容，取得病案信息技術(shù)崗位培訓(xùn)證書，方可執(zhí)業(yè)。

2.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容要本著缺什么補(bǔ)什么的原則，注重實(shí)用性，培訓(xùn)重點(diǎn)應(yīng)是:計算機(jī)基礎(chǔ)、現(xiàn)代化設(shè)備在病案管理中的應(yīng)用、病案管理及醫(yī)療保險應(yīng)用、病案質(zhì)量監(jiān)控、住院患者信息采集、國際疾病分類與手術(shù)操作分類為主，對現(xiàn)有人員采取脫產(chǎn)和業(yè)余相結(jié)合的方式，保證每年不少于30學(xué)時的培訓(xùn)課程。并將完成培訓(xùn)時限作為醫(yī)院病案管理人員的考核內(nèi)容。

2.2.3 中等以上醫(yī)學(xué)院校應(yīng)為現(xiàn)在崗45歲以下在崗病案管理人員開設(shè)在職病案信息技術(shù)專業(yè)學(xué)歷班，使目前在崗非專業(yè)病案管理人員經(jīng)過在崗學(xué)歷教育，取得考取衛(wèi)生技術(shù)資格考試資質(zhì)，考取相應(yīng)職稱，再勝任本職工作。從而改善現(xiàn)非專業(yè)病案管理人員的比例。

2.3 加大對病案管理人員的重視程度，改善病案管理人員的工作環(huán)境，充分發(fā)揮病案管理人員的作用，從而全面提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量。

2.3.1 醫(yī)院應(yīng)重視病案管理科室，改善病案工作人員所處的工作環(huán)境，給予相應(yīng)的活動資金，增加再學(xué)習(xí)再利用的機(jī)會，很好的調(diào)動病案管理人員的主觀能動性，和對本職工作的熱情。

2.3.2 醫(yī)院的病案管理科室要與臨床科室緊密掛鉤，病案質(zhì)量的提高不是病案科一家的職能，與臨床各個科室的病歷書寫規(guī)范性密切相關(guān)，醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的病案管理制度，動員全院各級科室全員參與，充分發(fā)揮病案管理人員的作用，從而全面提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量。

2.4 把病案管理工作提到日式日程上，加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制管理，提高病案現(xiàn)代化管理水平，為病案管理人員開展工作奠定基礎(chǔ)。

2.4.1 制定病案質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病案工作的性質(zhì)和規(guī)律，制定病案質(zhì)量管理總體目標(biāo)，加強(qiáng)質(zhì)量意識，充分調(diào)動各級醫(yī)務(wù)人員的積極性，有的放矢地為預(yù)期達(dá)到的理想和方向努力，在此基礎(chǔ)上，推進(jìn)病案管理工作的規(guī)范化、制度化發(fā)展，以保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性［4］。

2.4.2 進(jìn)行全員病案質(zhì)量教育，為了提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識，有組織、有計劃、有系統(tǒng)地對參與病案質(zhì)量的醫(yī)、護(hù)、技術(shù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理相關(guān)理論和專業(yè)知識的教育和培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理的積極性、主動性和創(chuàng)造性，明確病案質(zhì)量的義務(wù)和責(zé)任，注重病案形成過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量，自覺地遵守職業(yè)道德，各盡其責(zé)，使病案整體質(zhì)量不斷提高。

2.4.3 完善各項規(guī)章制度，是確保病案質(zhì)量控制工作持續(xù)、規(guī)律開展的根本，因此要以國家衛(wèi)生法律法規(guī)為依據(jù)，結(jié)合病案工作的實(shí)際，制定和完善一系列病案管理制度和各級人員的崗位責(zé)任制，按照病案的工作流程，把各項工作規(guī)范到位，按規(guī)章制度，把質(zhì)量落實(shí)到位。

2.4.4 建立指標(biāo)體系和評估系統(tǒng)是通過評估檢查是否達(dá)到設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)病案質(zhì)量控制更加科學(xué)、不斷完善，從而了解各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行的職責(zé)情況，還需要對質(zhì)量目標(biāo)、各項標(biāo)準(zhǔn)和制度進(jìn)行監(jiān)測和評價，不斷發(fā)現(xiàn)問題，隨時對質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行修改，是質(zhì)量體系更加完善［3］。

2.4.5 定期總結(jié)和反饋評價結(jié)果找出差距，獎懲分明，對客觀存在的問題進(jìn)行客觀分析，有利于不斷確立新的目標(biāo)，促進(jìn)病案質(zhì)量管理的良性循環(huán)，保證病案質(zhì)量控制的效果。

在信息技術(shù)飛速發(fā)展的今天，集醫(yī)療、科研、教學(xué)于一體的醫(yī)院，病案管理工作任務(wù)繁重、技術(shù)含量越來越高，對病案管理人員的要求越來越全面，只有解決病案管理人員中存在的問題與不足，才能最終達(dá)到提升醫(yī)院病案管理質(zhì)量的目的，從而提高病案管理水平，充分突顯病案管理人員在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不可缺少重要價值［5］。

1 張文莉.參加醫(yī)院等級評審提高病案管理質(zhì)量［J］.中國病案，2011，12(1):21－22.

2 何穎之.病案管理階段性回顧與展望 ［J］.中國病案，2011，12(1):7－8.

3 楊雅秋.淺談病案管理中的優(yōu)質(zhì)服務(wù)［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9(2):64－65.

4 張俊花.淺談醫(yī)院病案管理的重要性［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，19(12):964－965.

5 郭方.新形勢下的病案管理［J］.中國水電醫(yī)學(xué)，2010(3):184－185.