胡志強(qiáng)，李 影，宋世強(qiáng)

（北京華夏物證鑒定中心法醫(yī)室，北京 100089）

腰部過伸致脊髓損傷法醫(yī)學(xué)鑒定2例

胡志強(qiáng)，李 影，宋世強(qiáng)

（北京華夏物證鑒定中心法醫(yī)室，北京 100089）

法醫(yī)學(xué)；脊髓損傷；截癱

1 案 例

1.1 案例1

高某，女，某小學(xué)二年級(jí)寄宿制學(xué)生，某日在宿舍床上練習(xí)腰部過度后伸（下腰）時(shí)沒站穩(wěn)而后仰摔下，腰背部墊在床欄桿上，約20min后出現(xiàn)雙下肢麻木、發(fā)涼，并感尿意，去廁所兩次但未排出，1 h后感癥狀加重并下肢無力，無法站立、走路，先后到多家醫(yī)院就診，診斷意見有兩種：外傷后脊髓損傷、急性脊髓炎。至鑒定時(shí)高某仍遺留雙下肢截癱、大小便失禁等損害后果。關(guān)于高某外傷與雙下肢截癱是否存在因果關(guān)系，法院委托某司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，鑒定意見為：其所患疾病為橫斷性脊髓炎，臨床表現(xiàn)不符合脊髓外傷的特點(diǎn)，影像學(xué)檢查也不支持脊髓外傷（如出血等征象），故不能認(rèn)為高某脊髓病變?yōu)橥鈧ㄑ窟^度后伸）所致。據(jù)此，一審法院作出“駁回原告高某訴訟請(qǐng)求”的判決。原告上訴至中級(jí)人民法院，并對(duì)上述鑒定意見提出質(zhì)疑，法院終審判決：某小學(xué)自愿資助高某生活費(fèi)8萬元，本院準(zhǔn)許，并予以確認(rèn)；駁回高某其他訴訟請(qǐng)求。

終審判決后，為申請(qǐng)?jiān)賹?，高某通過某律師事務(wù)所委托本鑒定中心再次進(jìn)行傷病關(guān)系的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定。本中心認(rèn)為，高某發(fā)病后先后到9家三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行了11次檢查診治，其中10次檢查認(rèn)為高某的截癱與腰部外傷有關(guān)。高某在發(fā)生雙下肢不全癱之前沒有病毒感染的前驅(qū)癥狀，4周前也沒有上呼吸道感染、腹瀉、發(fā)疹等疾病，發(fā)病后腦脊液檢驗(yàn)未見明顯異常，予激素等治療無效，故本例不支持急性脊髓炎的診斷。高某有明確的外傷史，外傷后所出現(xiàn)的臨床癥狀及體征與外傷在時(shí)間上有緊密聯(lián)系，腰部過伸并且背部受到外傷后，雙下肢由麻木無力逐漸加重到雙下肢肌力0級(jí)，符合外傷后病情轉(zhuǎn)歸過程。MRI顯示：T6至脊髓圓錐節(jié)段脊髓震蕩傷，髓內(nèi)水腫。據(jù)此，本中心鑒定意見為：高某的雙下肢截癱屬于無骨折脫位型脊髓損傷，與其“腰部過度后伸”活動(dòng)及其摔倒存在直接因果關(guān)系。

根據(jù)本中心的鑒定意見，高級(jí)人民法院日前裁定將本案發(fā)回中級(jí)法院再審。

1.1 案例2

鄧某，女，7歲，某年9月12日在某舞蹈培訓(xùn)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練過程中做腰部過度后伸動(dòng)作時(shí)感覺腿麻，后逐漸出現(xiàn)雙下肢無力、感覺喪失等癥狀，即到醫(yī)院診治。查體發(fā)現(xiàn)雙下肢自大腿根部以下深、淺感覺喪失，肌力0級(jí)。診斷：急性脊髓損傷。次年7月23日胸腰椎MRI掃描診斷：胸椎椎體未見骨折脫位征象；T8椎體以下脊髓損傷，脊髓萎縮變細(xì)，符合無骨折脫位血管損傷型脊髓損傷后遺改變。8月2日，某區(qū)人民法院委托本鑒定中心就舞蹈動(dòng)作與鄧某目前的損害后果之間是否存在因果關(guān)系等事項(xiàng)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。本中心認(rèn)為，鄧某有明確的外傷史，外傷后出現(xiàn)雙下肢疼痛、麻木無力逐漸加重到雙下肢肌力0級(jí)，MRI所見符合無骨折脫位型脊髓損傷后遺改變。鑒定意見為：被鑒定人鄧某舞蹈動(dòng)作與目前雙下肢截癱存在因果關(guān)系。

某區(qū)法院采信了本中心的鑒定意見，做出了一審判決。

2 討 論

腰部過度后伸是舞蹈訓(xùn)練中一個(gè)基本動(dòng)作，又稱“下腰”。因受傷部位體表多沒有紅腫、青紫的表現(xiàn)，X線攝片和CT掃描也無法發(fā)現(xiàn)脊髓損傷部位的脊柱骨折或脫位，使多數(shù)人對(duì)此缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。筆者認(rèn)為，對(duì)于此類案件的鑒定，應(yīng)從兒童脊柱、脊髓解剖生理特點(diǎn)入手，結(jié)合致傷方式、起病過程、癥狀體征、影像學(xué)以及其他檢查結(jié)果、早期診斷要點(diǎn)等方面進(jìn)行綜合分析，提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，減少誤診，并從法醫(yī)學(xué)鑒定的角度探討腰部過度后伸與無骨折脫位型脊髓損傷之間的因果關(guān)系。

閉合性脊髓損傷是暴力間接或直接地作用于脊柱而引起骨折和（或）脫位并造成脊髓、馬尾的受壓、損傷，但在脊髓損傷中約有10%的患者沒有骨折和脫位的影像學(xué)改變，被稱為無放射影像異常的脊髓損傷[1]，多見于脊柱彈性較強(qiáng)的兒童和原有椎管狹窄或骨質(zhì)增生的老年人。成人傷后往往立即截癱，兒童則半數(shù)有潛伏期，傷后2h～4d才出現(xiàn)截癱，截癱平面在上段胸椎者占1/3，下段胸椎者占2/3，絕大多數(shù)為完全截癱，且呈松弛型癱瘓。應(yīng)用MRI可觀察到脊髓信號(hào)強(qiáng)度的改變，急性脊髓損傷的MRI表現(xiàn)有出血型、水腫型、混合型[2]。

兒童有獨(dú)特的生物力學(xué)發(fā)病機(jī)制，與兒童脊柱脊髓解剖的生理特點(diǎn)有密切的關(guān)系。兒童脊柱脊髓解剖生理特點(diǎn)：（1）在脊椎遭受損傷后，因兒童關(guān)節(jié)囊和韌帶的彈性佳，使被拉長(zhǎng)或變形的脊椎自動(dòng)復(fù)位。有學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn)，新生兒尸體的脊柱被拉長(zhǎng)5 cm時(shí)，其關(guān)節(jié)囊和韌帶不出現(xiàn)斷裂，而其脊髓只能耐受0.6cm長(zhǎng)度的牽拉。（2）關(guān)節(jié)面較成人淺，容易引起脊柱的屈伸活動(dòng)。（3）椎體前面呈楔形，容易使兩椎體間向腹側(cè)滑動(dòng)。（4）未成熟的椎體終板容易受到損傷，從而引起過伸，導(dǎo)致椎體與相鄰椎間盤分離。（5）胸腰椎交界處脊髓血供分支少，局部出現(xiàn)外傷時(shí)會(huì)因脊髓局部缺血而致脊髓損傷。（6）胸腰段椎管較狹窄，脊椎前屈時(shí)管徑相對(duì)變粗，后伸時(shí)椎管相對(duì)變細(xì)。由于上述解剖生理特性，兒童脊柱受外力作用后發(fā)生移位，引起脊髓損傷后因其脊柱關(guān)節(jié)囊和韌帶的彈性作用好，可很快使脫位的脊椎自動(dòng)復(fù)位，X線、CT等影像學(xué)檢查往往不能發(fā)現(xiàn)骨折、脫位等征象，故稱為無骨折脫位型脊髓損傷。

本病易被誤診為急性橫貫性脊髓炎，一旦誤診，不但延誤了對(duì)癥治療，還會(huì)成為雙方當(dāng)事人爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。急性橫貫性脊髓炎是指原因不明的急性橫貫性脊髓受累，運(yùn)動(dòng)及感覺障礙多在3 d內(nèi)達(dá)高峰，迅速發(fā)生進(jìn)行性截癱，早期可呈遲緩性麻痹，1～2周后，多呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的痙攣性癱瘓，排尿功能障礙逐漸恢復(fù)正常[3]。由此可見，無骨折脫位型脊髓損傷與急性橫貫性脊髓炎在臨床表現(xiàn)等方面是可以鑒別的。無骨折脫位型脊髓損傷常發(fā)生于極度屈曲、過伸、縱向牽拉和脊髓缺血，MRI檢查是診斷的關(guān)鍵，該損傷具有一定的自限性，治療恢復(fù)的關(guān)鍵在于及時(shí)的診斷[4]。

[1]楊國瑞.臨床神經(jīng)外科學(xué)診斷分析與治療要領(lǐng)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：393.

[2]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2904.

[3]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1877-1878.

[4]王雅婷，曹廣軍，王昊.無骨折脫位脊髓損傷的研究進(jìn)展[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，19（5）：421-425.

2011-11-15）

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.026

1004-5619（2012）02-0150-02

胡志強(qiáng)（1955—），男，江蘇新沂人，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)與法醫(yī)病理學(xué)鑒定工作；E-mail：xyhzQ181@ vip.sina.com