黃曉明，沙 悅，王 玉，曾學(xué)軍*，潘 慧

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.普通內(nèi)科;2.內(nèi)分泌科，北京 100730)

醫(yī)生和教師自古以來就有著密不可分的關(guān)系。國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)(Institute for International Medical Education，IIME)制定的全球醫(yī)學(xué)教育基本要求也把教學(xué)能力作為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)具備的能力之一［1］。教學(xué)醫(yī)院的住院醫(yī)生是臨床教學(xué)的重要組成部分，擔(dān)負(fù)醫(yī)學(xué)生見習(xí)和實(shí)習(xí)階段的大量床旁教學(xué)工作，他們的教學(xué)熱情和能力是醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)質(zhì)量的保證［2］。

1 住院醫(yī)生為什么要參與臨床教學(xué)

在教學(xué)醫(yī)院的病房中，住院醫(yī)生同時(shí)承擔(dān)著多種角色:他是一個(gè)醫(yī)生，為患者提供醫(yī)療服務(wù);他是接受培訓(xùn)的學(xué)生，在臨床工作中需要不斷學(xué)習(xí)提高;他也是臨床教師，有帶教醫(yī)學(xué)生(實(shí)習(xí)醫(yī)生與見習(xí)醫(yī)生)的職責(zé)。這三者相輔相成，缺一不可。在病房的教學(xué)鏈中，住院醫(yī)生處于重要的中間環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生和上級(jí)醫(yī)生之間的橋梁。住院醫(yī)生在臨床實(shí)踐及上級(jí)醫(yī)生的督導(dǎo)教學(xué)中提高自身綜合素質(zhì)，又通過有效的教學(xué)及自身榜樣作用影響醫(yī)學(xué)生。所謂“教學(xué)相長”，住院醫(yī)生在教學(xué)醫(yī)學(xué)生過程中，不僅能進(jìn)一步提高自身的教學(xué)能力，又能不斷發(fā)現(xiàn)并彌補(bǔ)自身的知識(shí)缺陷，以求進(jìn)一步的提高。

2 臨床教學(xué)應(yīng)該教什么

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)“做中學(xué)(learning by doing)”，也就是在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)［3－5］。臨床教學(xué)的重點(diǎn)和課堂教學(xué)有所不同，住院醫(yī)生在病房應(yīng)注意以下幾方面的教學(xué)。

2.1 訓(xùn)練臨床基本技能

扎實(shí)的臨床基本功是一名優(yōu)秀臨床醫(yī)生的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)不僅是科學(xué)，更是一門藝術(shù)。親切的病史采集，視觸叩聽全面查體最能詮釋醫(yī)學(xué)之美，也會(huì)在第一時(shí)間帶給患者巨大的信心和安慰，這是高科技檢查手段無法替代的。很多疾病通過簡單的問診查體即可診斷，并不需要進(jìn)行復(fù)雜昂貴的檢查。對(duì)于復(fù)雜疑難的疾病，病史和體檢即使不能明確診斷，也可幫助臨床醫(yī)師形成初步印象，縮小鑒別診斷范圍。在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行針對(duì)性的輔助檢查，可以收到事半功倍的效果。所以住院醫(yī)生尤其應(yīng)該重視問診查體等臨床基本技能的教學(xué)。而且問診查體是最適合在床旁教學(xué)的項(xiàng)目，每一次收新患者、每一次床旁巡視患者都是最好的教學(xué)機(jī)會(huì)。住院醫(yī)生可以從親自演示到結(jié)合講解到督導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行，逐步達(dá)到訓(xùn)練學(xué)生臨床基本技能的目的。

2.2 培養(yǎng)良好臨床習(xí)慣

在病房，住院醫(yī)生如何在繁重而瑣碎的工作中做到忙而不亂、精確高效，良好的臨床習(xí)慣是關(guān)鍵。比如每天早晨看患者之前先簡單查看一下夜班護(hù)士的護(hù)理記錄，了解你的患者前一天晚上發(fā)生了什么，這樣可以使早晨查房的時(shí)間更高效;每天查房后列一個(gè)任務(wù)清單，按照任務(wù)的輕重緩急統(tǒng)籌安排時(shí)間，這樣可以事半功倍;每天下班前簡單回想一下一天的工作，檢查一下每個(gè)患者的醫(yī)囑，為第2天的工作做一個(gè)簡單的計(jì)劃;夜班前巡視整個(gè)病房，和每個(gè)患者簡單聊聊天，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)并對(duì)值班的工作量有一個(gè)事先估計(jì)等。著名心理學(xué)家威廉詹姆士［4］說過:“播下一個(gè)行動(dòng)，你將收獲一種習(xí)慣，播下一種習(xí)慣，你將收獲一種性格，播下一種性格，你將收獲一種命運(yùn)”。行為形成習(xí)慣，好的習(xí)慣會(huì)讓你終身受益，把好的工作習(xí)慣傳授給學(xué)生，也會(huì)讓醫(yī)學(xué)生受益匪淺。

2.3 重視醫(yī)患溝通

溝通能力是醫(yī)生必須具備的重要能力，而這往往是醫(yī)學(xué)生最欠缺的最需要在臨床實(shí)踐的能力。住院醫(yī)生在注重培養(yǎng)自身醫(yī)患溝通技巧的同時(shí)，也要讓醫(yī)學(xué)生意識(shí)到良好的溝通有時(shí)比醫(yī)療水平更重要。有些住院醫(yī)生習(xí)慣自己和患者或家屬談話溝通，讓學(xué)生去忙別的事，他們覺得讓學(xué)生跟著自己談病情對(duì)學(xué)生是浪費(fèi)時(shí)間。其實(shí)不然，對(duì)學(xué)生來說，多看多聽是學(xué)習(xí)溝通技巧最好的方法。在平時(shí)工作中，你可以帶著你的學(xué)生多和患者聊天溝通，通過醫(yī)生與患者充分交流，患者會(huì)對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生由衷的信任。得到患者的信任，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的前提。美國醫(yī)學(xué)教育家威廉姆奧斯勒(William Osler)［3］曾經(jīng)說過“在床旁與患者交流永遠(yuǎn)不是浪費(fèi)時(shí)間(You never waste a minute at bedside listening to a patient!)”，多花點(diǎn)時(shí)間在交流上，實(shí)在是事半功倍的事情。

2.4 傳授職業(yè)精神

職業(yè)精神的教學(xué)僅僅依靠理論說教是不夠的，榜樣學(xué)習(xí)(role model)是傳授職業(yè)精神的最佳方法［3］。態(tài)度決定結(jié)果，有的人以熱情擁抱的態(tài)度迎接職業(yè)，有的人則以冷漠無聊的態(tài)度迎接職業(yè)，其結(jié)果是，前者把職業(yè)當(dāng)成是親愛的永久伴侶，從中獲益;后者則只是得到煩惱，甚至是傷痛。只有樂業(yè)，人才能從工作中得到精神享受。作為住院醫(yī)生必須記住，在學(xué)生面前你永遠(yuǎn)站在舞臺(tái)上(You are always on the stage.)，你的一言一行都會(huì)被學(xué)生看在眼里。你對(duì)工作的熱情、對(duì)職業(yè)的負(fù)責(zé)態(tài)度會(huì)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，對(duì)他們產(chǎn)生有益的影響。

3 臨床教學(xué)技巧

沒有學(xué)不好的學(xué)生，只有不會(huì)教的老師。了解一些臨床教學(xué)的技巧會(huì)增加住院醫(yī)生對(duì)教學(xué)的興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。

3.1 和學(xué)生建立平等關(guān)系

根據(jù)成人學(xué)習(xí)理論的效果法則“人們?cè)谟鋹偸孢m的環(huán)境中學(xué)習(xí)效果最佳”，一種非正式、無威脅的環(huán)境更能使學(xué)習(xí)者感到安全舒適［3］。住院醫(yī)生要尊重醫(yī)學(xué)生，給醫(yī)學(xué)生機(jī)會(huì)，允許學(xué)生發(fā)表自己的意見，而不是一味地指揮學(xué)生干這干那。比如每天查完房后，住院醫(yī)生可以和學(xué)生一起商議討論今天需要處理解決的問題，分配任務(wù)，每人各做一些，晚上再和學(xué)生總結(jié)一天的工作，對(duì)做得好的鼓勵(lì)表揚(yáng)，不足之處批評(píng)指正，營造一種平等和諧的師生關(guān)系。

3.2 多進(jìn)行“蘇格拉底式提問”教學(xué)

古希臘著名哲學(xué)家、教育家蘇格拉底用“提問”方式進(jìn)行教育活動(dòng)［3］。他并不把知識(shí)直接教給別人，而是指出問題所在，并一步步引導(dǎo)學(xué)生自己得出正確的結(jié)論。蘇格拉底式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)在于以學(xué)習(xí)者為中心，保證學(xué)生的注意力不被分散，增進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思考的意識(shí)。這種提問教學(xué)方式尤其適用于臨床以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)。比如住院醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生一起新收了一個(gè)急性胰腺炎的患者，住院醫(yī)生可以問學(xué)生“這個(gè)患者你有什么想法?你認(rèn)為可以診斷胰腺炎嗎?你覺得胰腺炎的病因是什么?胰腺炎常見的病因有哪些?接下來我們應(yīng)該怎么處理?為什么要做這些處理?……”，通過提問幫助學(xué)生構(gòu)建新舊知識(shí)理解的橋梁。

3.3 記住KISS(keep it simple and stupid)原則

臨床教學(xué)的最大優(yōu)點(diǎn)在于和實(shí)際結(jié)合，生動(dòng)形象。不要試圖在床旁脫離患者給學(xué)生長篇大論地灌輸疾病還沒搞清楚的發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室進(jìn)展、最新臨床試驗(yàn)等等，這常常會(huì)使床旁教學(xué)顯得枯燥深?yuàn)W乏味。KISS原則就是“盡量簡單”［5］，盡量用簡單精煉的語言告訴學(xué)生臨床問題的要點(diǎn)、難點(diǎn)和處理原則。比如“育齡期婦女急性腹痛伴停經(jīng)，要警惕宮外孕”、“急診遇到意識(shí)不清的患者不要忘了測(cè)血糖”、“有創(chuàng)操作后患者出現(xiàn)心率增快要除外出血的可能”等等。這些結(jié)合病例貌視簡單的常識(shí)會(huì)讓學(xué)生終身難忘。

3.4 勇于說“我不知道”

人最大的智慧便是承認(rèn)自己的無知。住院醫(yī)生也是臨床新手，經(jīng)驗(yàn)和學(xué)識(shí)的欠缺是不可避免的，在臨床教學(xué)中你難免有被問倒的時(shí)候。遇到學(xué)生提出的你不清楚的問題，要毫不猶豫地承認(rèn)“我不知道”，在承認(rèn)“我不知道”的同時(shí)，應(yīng)對(duì)學(xué)生能提出這樣的問題表示肯定，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生自己去查閱書籍文獻(xiàn)，尋找答案。如果有了滿意的結(jié)果，可以讓醫(yī)學(xué)生們給我們講課，這既彌補(bǔ)了我們的知識(shí)缺陷，更激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提供他們展示個(gè)人能力的機(jī)會(huì)，真正體現(xiàn)“教學(xué)相長”。

3.5 主動(dòng)評(píng)價(jià)和反饋

評(píng)價(jià)和反饋是教學(xué)的重要組成部分。住院醫(yī)生在平常的教學(xué)活動(dòng)中應(yīng)該主動(dòng)尋求評(píng)價(jià)和反饋，你可以隨時(shí)“考一考”你的學(xué)生，看他們掌握知識(shí)的情況，也可以常常征求學(xué)生的意見，看看你自己可以在哪些地方做得更好。建議在每個(gè)學(xué)生離開你之前，面對(duì)面地和學(xué)生聊一聊各自的進(jìn)步和不足，也可以采用郵件等方式說一說當(dāng)面不好意思說的話。

住院醫(yī)師是臨床教學(xué)中不可缺少、不可替代的角色，是實(shí)習(xí)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師最直接、最密切的老師。住院醫(yī)師通過對(duì)醫(yī)學(xué)生的帶教，不斷提高自己的教學(xué)意識(shí)和教學(xué)能力，為將來成為具有較高教學(xué)水平的主治醫(yī)師打下基礎(chǔ)。

［1］Busari JO，Scherpbier AJJA.Why residents should teach:A literature review［J］.J Postgrad Med，2004，50:205 －210.

［2］Morrison EH，F(xiàn)riedland JA，Boker J，et al.Residents-asteachers training in U.S.residency programs and offices of graduate medical education［J］.Acad Med，2001，76:1 －4.

［3］Ramani S.Twelve tips to improve bedside teaching［J］.Med Teach，2003，25:112 －115.

［4］Irby DM.What clinical teachers in medicine need to know［J］.Acad Med，1994，69:333 －342.

［5］Irby DM.Three exemplary models of case-based teaching［J］.Acad Med，1994，69:947 －953.