林洪光，鄭文忠，陳 昆，劉愛剛，尤瑞金，肖奕增，陳榮滋

（解放軍第180 醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000）

腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的病因之一，隨著近年來脊柱外科的迅速發(fā)展，手術(shù)治療腰椎間盤突出癥得到了普遍的應(yīng)用，其中髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的有效方法，其手術(shù)治療效果也得到了廣泛的認(rèn)可，但同時(shí)也帶來了一些相應(yīng)的并發(fā)癥。近年來，在對(duì)脊柱三柱理論深入認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，以及微創(chuàng)外科手術(shù)理念的指導(dǎo)下，我們采用小切口開窗行腰髓核摘除術(shù)，盡量保留了腰椎穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，有效避免了各種并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將1685例腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)和并發(fā)癥的防治報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者中，男1123例，女562例；年齡18～75歲，平均47歲。全部患者術(shù)前均有腰腿痛及下肢皮膚感覺減退癥狀，直腿抬高試驗(yàn)陽性。術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、動(dòng)態(tài)屈伸位X 線片及腰椎間盤CT 檢查，合并椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、髓核破入椎管等371例患者同時(shí)行MRI 檢查。椎間盤突出間隙：L4-5、L5S1分別為917例、502例，共占84.2%，L3-458例，L2-33例，L4-5和L5S1雙突出153例、約占9.1%，L3-4和L4-5雙突出45例、約占2.7%，L2-3和L3-4雙突出3例，L3-4和L5S1雙突出4例。椎間盤突出合并局限性椎管狹窄117例，側(cè)隱窩狹窄21例，髓核破入椎管233例，所有病例均無廣泛椎管狹窄，均為初次手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

本組病人均采用硬膜外麻醉方式，雙上肢伸前俯臥位，胸部及恥骨聯(lián)合處用海綿墊高使腹部懸空。距正中線健側(cè)旁0.5 cm 做長約2 cm 縱形切口，切開腰部筋膜，緊靠棘突切斷骶棘肌附著點(diǎn)，牽開顯露椎板間隙，骨鑿鑿除上位椎板下部和下位椎板上部骨質(zhì)，用椎板咬骨鉗擴(kuò)大開窗，使直徑達(dá)1～1.5 cm，切除黃韌帶，用神經(jīng)根剝離子從外側(cè)分離并向正中方向牽開神經(jīng)根，顯露椎間盤，切開后縱韌帶后，圓錐形切除突出椎間盤，用髓核鉗取盡變性椎間盤。若遇髓核突入椎管，先探查神經(jīng)根走向，取出見到的突入椎管的游離髓核，仔細(xì)分離神經(jīng)根和硬脊膜，并將其向內(nèi)側(cè)牽開，切除突出的椎間盤，用髓核鉗取出殘存變性椎間盤；若合并椎管狹窄，則采用潛挖式擴(kuò)大椎管容積[1]，椎板下潛挖切除椎板內(nèi)板，徹底減壓，使神經(jīng)根移動(dòng)度達(dá)1 cm。創(chuàng)面止血及沖洗后，椎間隙注入8～16 萬U 慶大霉素，留置小煙卷引流條，逐層縫合切口。術(shù)后早期指導(dǎo)病人行雙下肢功能鍛煉，1周后佩戴腰圍下床活動(dòng)，出院后1～2個(gè)月內(nèi)堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉，有效防治腰背肌筋膜粘連、僵硬萎縮。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年（平均3.5年），按Nakai分級(jí)，優(yōu)1157例，良496例，可32例，優(yōu)良率98.1%。本組未出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)、神經(jīng)根損傷、切口感染、硬膜外血腫等并發(fā)癥，切口均一期愈合；術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏3例，刀片斷裂1例，腰椎間盤炎2例，術(shù)后2年腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)1例。

3 討論

3.1 手術(shù)指征及病變間隙定位準(zhǔn)確

準(zhǔn)確的診斷及嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是獲得優(yōu)良手術(shù)療效、減少并發(fā)癥的前提。術(shù)前應(yīng)把握好切除的腰椎間盤和減壓的部位是引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的區(qū)域，即“責(zé)任椎間隙”，具備充分的手術(shù)適應(yīng)證[2]，方可進(jìn)行手術(shù)治療。病變間隙的準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，應(yīng)避免突出椎間盤遺漏導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)前病人可模仿俯臥手術(shù)體位，在C 型臂X 線機(jī)或X 線透視下定位，并結(jié)合CT 或MRI 檢查以明確是否存在腰椎骶化或骶椎腰化，術(shù)中根據(jù)椎板形態(tài)進(jìn)一步識(shí)別病變椎間隙，或用棘突鉗分別提拉L5及S1棘突，若有移動(dòng)感提示為L5棘突，無移動(dòng)感則為S1棘突。

3.2 腰椎不穩(wěn)的防治

傳統(tǒng)采用全椎板或半椎板切除治療腰椎間盤突出癥容易造成腰椎不穩(wěn)，創(chuàng)面瘢痕粘連、硬脊膜受壓迫等并發(fā)癥，近遠(yuǎn)期效果較差[3、4]。陳開林等[5]臨床研究認(rèn)為應(yīng)用腰椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥，雖能保證脊柱穩(wěn)定性不受破損，減少創(chuàng)傷，但適應(yīng)證范圍小，操作技術(shù)復(fù)雜，且設(shè)備價(jià)格昂貴，限制了其廣泛推廣。本組采用小切口開窗行腰髓核摘除術(shù)，對(duì)骶棘肌剝離少，損傷小，合并椎管狹窄、腰椎板增厚者采用潛挖式擴(kuò)大椎管容積，椎板下潛挖切除椎板內(nèi)板[1]，對(duì)脊柱的完整性及穩(wěn)定性影響小，避免了繼發(fā)腰椎失穩(wěn)、滑脫等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 腦脊液漏的防治

防治硬脊膜損傷可避免腦脊液漏的發(fā)生。手術(shù)應(yīng)在黃韌帶外進(jìn)行椎板開窗，切除黃韌帶時(shí)先用神經(jīng)根剝離子伸入黃韌帶前方將硬脊膜推開，切除椎間盤和鉗取髓核時(shí)，可將硬脊膜和神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽開，并用棉片阻隔，防止硬脊膜和神經(jīng)根損傷。當(dāng)突出椎間盤嚴(yán)重卡壓硬脊膜和神經(jīng)根時(shí)，不能將其完全向內(nèi)側(cè)分開，應(yīng)部分牽開，顯露并鉗取椎間盤的外側(cè)部髓核，避免誤傷神經(jīng)根，再將硬脊膜和神經(jīng)根完全向內(nèi)側(cè)分開，切除殘余髓核。若髓核經(jīng)后縱韌帶裂口突入椎管內(nèi)，開窗后先用指尖觸摸椎間盤組織和神經(jīng)根，先取出游離的椎間盤組織[6]，與硬脊膜或神經(jīng)根粘連時(shí)，應(yīng)小心分離，取出殘存髓核。本組未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，出現(xiàn)3例腦脊液漏，乃因摘除與硬脊膜粘連的髓核組織，分離時(shí)不慎撕裂硬脊膜所致，術(shù)中用明膠海綿壓迫、肌肉填塞，術(shù)后次日引流液轉(zhuǎn)為淡清色時(shí)拔除引流條，術(shù)后采用頭低足高位，防止術(shù)后局部硬膜內(nèi)壓力高致硬脊膜破裂[7]，避免繼續(xù)出現(xiàn)腦脊液漏，引起傷口不愈合。

3.4 刀片斷裂的防治

刀片刺入過深、過快或轉(zhuǎn)切不當(dāng)容易導(dǎo)致刀片斷裂。手術(shù)需充分顯露突出椎間盤，刀片刺入后縱韌帶切椎間盤不要過深，環(huán)切時(shí)旋轉(zhuǎn)不要過快，控制好深度和旋轉(zhuǎn)方向，防止盲目切割。伴有鈣化的椎間盤，刀片刺入不能過快、過深，先用刀尖試切后縱韌帶確定鈣化邊緣和椎體后緣位置，然后刀片沿鈣化椎間盤周圍或椎體緣切椎間盤。如遇鈣化椎間盤內(nèi)側(cè)超過椎管中線，或鈣化范圍較大，應(yīng)以椎間隙為中心環(huán)形鑿斷鈣化的后縱韌帶，再用小刀環(huán)切變形椎間盤，防止刀片斷入椎間隙。若發(fā)現(xiàn)刀片斷入椎間隙不要盲目鉗夾以免刀片殘端前移，可從斷刀片處外周環(huán)切椎間盤，再鉗夾椎間盤時(shí)可連同刀片一并取出，或擴(kuò)大椎間隙創(chuàng)口，緩慢放入扁平長條狀磁鐵吸引出刀片殘端；如斷裂刀片前移達(dá)前縱韌帶，應(yīng)行C型臂X 線機(jī)透視定位后經(jīng)腹切口取出殘留刀片，避免盲目鉗夾使刀片進(jìn)一步前移損傷腹腔大血管造成致命性大出血。

3.5 硬膜外血腫的防治

過早活動(dòng)、手術(shù)操作不當(dāng)術(shù)后持續(xù)出血、引流不暢是形成血腫的主要原因?；颊吒┡P位時(shí)應(yīng)避免腹部受壓致椎管內(nèi)靜脈叢淤血，術(shù)中減少對(duì)椎管壁靜脈叢的干擾，若發(fā)現(xiàn)靜脈叢有滲血，需用雙極電凝徹底止血，對(duì)于廣泛滲血可用含腎上腺液腦棉壓迫止血。術(shù)后切口引流物可選擇煙卷引流條或橡皮引流管。術(shù)者可將煙卷引流條內(nèi)容物紗條減去2/3，使改進(jìn)的煙卷“瘦身”變?nèi)彳洠瑴p少平臥時(shí)切口受引流條壓迫引起的不舒適感，讓患者維持平臥位，保證引流通暢，防治硬膜外血腫形成。術(shù)后若出現(xiàn)快速進(jìn)行性加重的馳援性癱瘓、感覺障礙、直腸膀胱功能障礙等特征癥狀，應(yīng)考慮為血腫壓迫引起的脊髓橫斷癥狀，需盡快手術(shù)止血、保持有效引流。劉玉杰[8]等認(rèn)為36 h 以內(nèi)手術(shù)清除硬膜外血腫者，其預(yù)后較好。

3.6 腹側(cè)大血管損傷的防治

腰椎間盤手術(shù)中大血管損傷的死亡率非常高。為避免發(fā)生這種嚴(yán)重并發(fā)癥，我們認(rèn)為：①術(shù)者思想上應(yīng)充分認(rèn)識(shí)損傷腹側(cè)大血管的危險(xiǎn)性；②應(yīng)熟悉解剖知識(shí)，結(jié)合影像學(xué)資料測(cè)量椎體矢徑及椎間盤深度，了解椎體前血管位置、是否存在鈣化或變異；③嚴(yán)格掌握器械進(jìn)入椎間隙的深度和角度，一般不超過2 cm，靠近椎體兩側(cè)更淺，中線處不宜超越2.5 cm；④在取髓核時(shí)，當(dāng)髓核鉗進(jìn)入椎間隙后應(yīng)及時(shí)完全張口，避免穿越椎間盤前側(cè)纖維環(huán)及前縱韌帶，損傷腹側(cè)大血管；⑤對(duì)椎管內(nèi)靜脈叢出血徹底止血，若視野不清難以掌握椎間隙深度，伸入髓核鉗操作易增加前側(cè)纖維環(huán)及前縱韌帶穿透的機(jī)會(huì)；⑥術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎間隙突然有較多鮮血溢出并有血壓急驟下降時(shí)，應(yīng)即想到有損傷腹腔大血管的可能，要及時(shí)診斷，緊急剖腹探查，進(jìn)行血管修補(bǔ)術(shù)[9]；⑦若術(shù)中操作未發(fā)生異常，術(shù)后出現(xiàn)胸悶、腹脹逐漸加重，腹部聞及收縮期血管雜音，甚至出現(xiàn)神經(jīng)或血管受壓臨床表現(xiàn)，應(yīng)警惕假性動(dòng)脈瘤或血管損傷的發(fā)生，及時(shí)行床邊腹部B 超及腹腔穿刺抽出不凝血可有助確診。

3.7 腰椎間盤炎的防治

術(shù)后腰椎間盤炎是手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的常見并發(fā)癥，但只要及時(shí)診治，預(yù)后良好。若患者術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)腰背肌肉痙攣性抽痛、翻身困難等特征性表現(xiàn)，應(yīng)考慮腰椎間盤炎的發(fā)生，若伴有體溫升高，血沉、C 反應(yīng)蛋白增快，可確診，應(yīng)及時(shí)治療。張旭等[10]報(bào)道7例椎間隙感染的患者采用適宜的抗生素治療而獲得痊愈。楊峰等[11]采用早期大劑量靜脈滴注廣譜抗生素配合臥床休息、骨盆牽引、理療、中藥熱敷，患者疼痛緩解快，能明顯縮短治療時(shí)間。Tain-Hsiung 等[12]報(bào)道10例腰椎術(shù)后急性椎間盤感染的患者使用抗生素治療，除了1例產(chǎn)生過敏反應(yīng)改用手術(shù)治療外，9例患者炎癥均控制良好，10周內(nèi)C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)降至正常。本組出現(xiàn)2例腰椎間盤炎，早期給予輸替硝唑及第三代頭孢抗生素及理療康復(fù)等治療而痊愈。但是也有學(xué)者[13、14]認(rèn)為診斷明確的椎間盤炎，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療1周仍無明顯好轉(zhuǎn)者均應(yīng)考慮手術(shù)，以早期解除患者痛苦、縮短治療時(shí)間。

本病關(guān)鍵在預(yù)防。應(yīng)嚴(yán)格要求術(shù)者無菌操作，術(shù)中徹底切除髓核組織、清除開窗時(shí)脫落的骨碎屑，止血要徹底，縫合切口前反復(fù)用稀釋的慶大霉素液體沖洗，并于椎間隙注入8～16 萬U 慶大霉素，術(shù)后保持引流通暢、避免積血及切口干潔。

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