北京市順義區(qū)天竺鎮(zhèn)衛(wèi)生院（101312）吳冬杰

1 病歷摘要

1.1患者基本情況 患者男性，65歲，高血壓病史10年，血壓最高170/110mmHg，糖尿病病史4年，高脂血癥病史1年。近一個(gè)月血糖控制不理想。自覺乏力、口干、夜尿增多、體重下降2.5kg。有一弟一妹均患有糖尿病和高血壓。查體：T：36.2°C，P：65次/分，R：18次/分，BP：170/100mmHg。體重指數(shù)25kg/m2，心肺未見異常。胸片未見異常。超聲心動(dòng)圖未見異常。心電圖無異常。尿糖（++），尿微量白蛋白陽性?？崭寡?2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.5mmol/L，肝腎功能正常。膽固醇6.02mmol/L，低密度脂蛋白3.32mmol/L，甘油三酯1.72mmol/L。

1.2診斷 2型糖尿病，糖尿病腎病；高血壓3級(jí) 極高危組；高脂血癥。

1.3治療

1.3.1藥物治療（處方） 二甲雙胍腸溶片500mg×30片，用法：每次500mg，每日3次，餐前口服；格列喹酮（糖適平）30mg×24片，用法：每次30mg，每日3次，餐前口服；阿卡波糖（拜糖平）30mg×30片，用法：每次30mg，每日3次，餐時(shí)第一口飯嚼服；替米沙坦80mg×14片，用法：每次80mg，每日1次，晨起口服；苯磺酸氨氯地平5mg×14片，用法：每次5mg，每日1次，晨起口服；阿司匹林腸溶片100mg×30片，用法：每次100mg，每日1次，口服；阿托伐他汀10mg×14片，用法：每次20mg，每晚1次，口服。

1.3.2非藥物治療 糖尿病飲食，適量運(yùn)動(dòng)，做好血壓、血糖監(jiān)測，避免情緒波動(dòng)，給予相關(guān)疾病的健康教育。此外，還建議患者進(jìn)一步檢查眼底血管、頸部、下肢血管情況以及胰島素釋放試驗(yàn)等，更準(zhǔn)確地了解和排除并發(fā)癥。

2 分析結(jié)果

糖尿病患者中，最終有70%死于冠心病[1][2][3][4]，故稱糖尿病為冠心病的等危癥。該患者診斷為糖尿病，糖尿病腎病，高血壓3級(jí)，高脂血癥，提示腎臟血管、心血管和其他血管內(nèi)皮系統(tǒng)已嚴(yán)重受損，故危害更大，因此一定囑患者嚴(yán)格控制各種慢性病指標(biāo)。先給予二甲雙胍、糖適平、拜糖平是為了全面控制餐前餐后血糖，以減少血糖波動(dòng)對人體重要臟器的損害。此外，還建議患者做胰島素釋放試驗(yàn)檢查[5]，了解胰島素分泌情況。如胰島素缺乏可行胰島素強(qiáng)化治療，能更好地調(diào)整血糖，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。該患者血脂水平偏高，故給予阿托伐他汀以降低膽固醇，低密度脂蛋白水平。

因此，為了發(fā)揮他汀類作用的多向性效應(yīng)，即防治動(dòng)脈硬化、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、延緩或逆轉(zhuǎn)靶器官損害，減少尿蛋白，保護(hù)腎功能等。給予阿司匹林以抗凝，防止血小板聚集，血栓形成。高血壓伴糖尿病患者的腎小球或腎單位處于高壓力、高灌注和高滲透壓狀態(tài)，故腎小球和腎單位極易受損，最終發(fā)展為腎功能不全、腎衰竭[6]。由于該患者已經(jīng)出現(xiàn)腎損害，因此給予苯磺酸氨氯地平和替米沙坦治療[7][8]。兩者不僅能降低系統(tǒng)動(dòng)脈血壓，也能進(jìn)一步減低腎小球入球小動(dòng)脈的高壓力，從而降低腎小球內(nèi)壓，腎小球灌注壓和高濾過狀態(tài)，還能減少腎小球和腎小管的濾過，減輕腎小球負(fù)荷，保護(hù)腎功能。二者連用發(fā)揮協(xié)同作用。此處方患者一周后血壓血糖達(dá)標(biāo)，血脂一個(gè)月后復(fù)查，繼續(xù)維持原治療方案。

綜上所述，二者發(fā)揮協(xié)同作用，降低系統(tǒng)動(dòng)脈血壓和腎入球小動(dòng)脈的壓力，減輕腎臟負(fù)荷，保護(hù)腎功能。