梁大為

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120)

硬膜外麻醉、腰麻剖宮產(chǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床，0.75%鹽酸羅哌卡因作為以上兩種麻醉的用藥，產(chǎn)婦、嬰兒血藥濃度的檢測均有報道［1，2］。產(chǎn)婦待產(chǎn)時間的長短、術(shù)中暴露時間的長短、產(chǎn)婦血容量減少、缺氧等諸多因素，都可影響臍靜脈/母體靜脈血藥濃度比(UV/MV)的變化［3］。2009年10月～2010年10月我們觀察報告了26例足月剖宮產(chǎn)婦術(shù)中臍靜脈血氣與UV/MV值，旨在評價鹽酸羅哌卡因腰麻剖宮產(chǎn)臍動脈血氣與UV/MV的影響關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇足月剖宮產(chǎn)婦26例，年齡(29 ±6)歲，身高150～170(160±5)cm，體質(zhì)量59～118(77±14)kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無心、肺、肝、腎疾病。術(shù)前測定脈搏血氧飽和度均在97%以上，所有產(chǎn)婦于L2～3間隙穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%鹽酸羅哌卡因12～15 mg。

1.2 檢測方法 胎兒娩出后立即用肝素化注射器抽取臍動脈血3 mL送檢，進行血氣分析，固定時間、人員采集。同時抽取臍靜脈及產(chǎn)婦靜脈血各3 mL，母嬰標(biāo)本均3 000 r/min離心15 min，分離血漿。高效液相色譜法(HPLC)測定血漿中的鹽酸羅哌卡因母嬰血藥濃度，并計算出UV/MV值。觀察藥物起效時間、注藥至切皮時間、暴露時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以s表示，采用t檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 鹽酸羅哌卡因用量(13.7±0.9) mg，注入鹽酸羅哌卡因后起效時間為(3.0±0.5) min，注藥至切皮時間為(7.3±3.1)min，暴露時間為(17.5±3.8)min，新生兒Apgar評分8～10分，作用最高平面多在T6～T8。臍動脈血氣pH(7.33± 0.04)，Lac(2.03±0.50)mmol/L，PCO2(49.31± 6.53)mmHg，PO2(21.65±5.28)mmHg，UV(81± 25)ng/mL比 MV(143±36)ng/mL減少(P＜0.01)，UV/MV值0.56±0.17。

2.2 相關(guān)性分析 隨暴露時間延長Lac水平呈升高趨勢，但無相關(guān)性(r=0.247，P＞0.05);隨暴露時間延長pH值呈下降趨勢(r=－0.392，P＜0.02);隨暴露時間延長UV/MV呈升高趨勢(r=0.532，P＜0.001);隨暴露時間延長UV呈升高趨勢，但無相關(guān)性(r=0.116，P＞0.05);隨暴露時間延長MV呈下降趨勢(r=－0.329，P＜0.05);隨pH值升高UV/MV呈下降趨勢，但無相關(guān)性(r=－0.258，P＞0.05)。

3 討論

鹽酸羅哌卡因?qū)π呐K和中樞神經(jīng)的毒性及血液動力學(xué)改變小于布比卡因，產(chǎn)婦體位性低血壓發(fā)生率少［4］。該藥主要通過肝臟代謝，本研究為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，在選擇臨床病例時，排除了心肺疾患或肝腎功能不全的患者。UV/MV值可反映藥物的胎盤轉(zhuǎn)運情況。體循環(huán)中母體靜脈血和動脈血的血藥濃度基本一致［5］，本次研究以胎兒臍靜脈血與母體靜脈血鹽酸羅哌卡因濃度的比值反應(yīng)鹽酸羅哌卡因的胎盤轉(zhuǎn)移情況。

鹽酸羅哌卡因的血漿濃度與劑量、用藥途徑和注射部位的血管分布有關(guān)。母體血循環(huán)中的局麻藥以簡單擴散的方式透過胎盤。胎兒臍靜脈血血藥濃度除與母體血漿蛋白有關(guān)外，另外一個主要因素是藥物暴露時間(給藥至胎兒娩出時間〕，暴露時間越長，臍靜脈血藥濃度越高。同時胎兒對藥物的攝取，存在“離子捕獲”現(xiàn)象，H+離子濃度增加(或pH濃度降低〕時，更多的局麻藥呈離子形式。由于離子形式的藥物不像脂溶性、非離子形式的藥物那樣容易透過脂質(zhì)膜，當(dāng)母體藥物濃度下降時，可阻止胎兒體內(nèi)的藥物返回胎盤母體循環(huán)，弱堿性藥會在胎兒血液中積聚［6］。鹽酸羅哌卡因的離解常數(shù)pka為8.1，本研究中剖宮產(chǎn)胎兒娩出時臍動脈血氣pH 7.33±0.04，隨胎兒酸中毒加重，即Lac升高或pH降低，UV/MV呈高濃度比率，存在明顯“離子捕獲”。這也可能是本次研究UV/MV值0.56±0.17遠高于硬膜外麻醉時易三平等［1］報道的UV/MV值0.34±0.03及王愛忠等［7］報道的UV/MV值0.42± 0.12的原因。因此應(yīng)盡可能縮短暴露時間，減輕胎兒酸中毒程度，進而降低UV/MV值，以提高母嬰安全性。

由于本次研究0.75%鹽酸羅哌卡因所用劑量較低，而且因為在胎兒娩出前檢測胎兒血藥濃度比較困難，故而檢測UV/MV只有胎兒娩出時一個時點，不能說明藥物在母體和胎兒的動態(tài)變化［2］，留待有安全用于胎兒血藥濃度檢測方法后，才能明確母嬰藥物動力學(xué)變化。

［1］易三平，喻宏，孟慶新.羅哌卡因硬膜外阻滯行剖宮產(chǎn)時胎兒臍靜脈血及產(chǎn)婦靜脈血血藥濃度的觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(11):771-772.

［2］李遠志，宋德玲，梁大為.鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射剖宮產(chǎn)臍靜脈血及產(chǎn)婦靜脈血血藥濃度觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(3):297-298.

［3］李遠志.預(yù)吸氧對剖宮產(chǎn)新生兒臍動脈血氣的影響［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(2):347-348.

［4］沈曉鳳.羅哌卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(10):634.

［5］陳宏，趙軼，朱春仙.剖宮產(chǎn)術(shù)病人硬膜外左旋布比卡因的胎盤轉(zhuǎn)移［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2008，28(8):740-742.

［6］徐銘軍.2009麻醉學(xué)新進展［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009: 556-557.

［7］王愛忠，張曉麗，包艷屏.羅哌卡因與布比卡因硬膜外阻滯用于產(chǎn)科麻醉的效果及母體和胎兒血藥濃度變化的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2001，22(10):597-599.