朱世宏，孫 玥

(北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦外醫(yī)院，北京100700)

患者女，29歲。既往體健，孕2產(chǎn)1，為剖宮產(chǎn)。本次因懷孕4月余，要求終止妊娠入院。入院后經(jīng)各項(xiàng)檢查，無(wú)相關(guān)禁忌證，常規(guī)行藥物流產(chǎn)。但先后兩次米非司酮聯(lián)合米索引產(chǎn)失敗?；颊咝菹⒑?，改用利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)仍失敗，不宜再采用其他方法引產(chǎn)。患者及親屬要求行剖宮取胎。術(shù)前診斷:妊娠22+5周，孕2產(chǎn)1;前次剖宮產(chǎn);死胎。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，在連續(xù)硬膜外+全麻下行剖宮取胎術(shù)。術(shù)中見(jiàn)粘連嚴(yán)重，胎兒取出后出現(xiàn)大出血，子宮不收縮，有胎盤(pán)植入。由于出血洶涌，患者血壓下降，迅速進(jìn)入休克狀態(tài)，出現(xiàn)紫紺、雙側(cè)瞳孔不等大。急救維持生命體征同時(shí)，決定行子宮次全切除術(shù)。術(shù)中出血10 000 mL，輸入紅細(xì)胞3 400 mL，血漿2 460 mL，補(bǔ)液共5 000 mL。術(shù)后19:20入ICU。入ICU后患者突出表現(xiàn)是尿量極多，從入室的19:20至次日晨6:20，11 h總結(jié)尿量共29 900 mL。每小時(shí)尿量最多達(dá) 4 100 mL，間斷測(cè)尿比重為 1.008～1.011，中心靜脈壓為3～10厘米水柱，同期共補(bǔ)液約25 500 mL。次日晨血標(biāo)本查肝腎功能正常，血鈉136 mmol/L，氯108 mmol/L，鉀3.02 mmol/L，血色素150 g/L，血小板108×109/L。此期間患者清醒后，逐步脫離呼吸機(jī)、拔除氣管插管，神志清楚，生命體征基本穩(wěn)定，肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。至手術(shù)次日的10:00開(kāi)始，尿量減少至95 mL/h，之后尿量恢復(fù)正常。

討論:本患者術(shù)后尿量之多在臨床較少見(jiàn)到，既往病史無(wú)特殊情況，本次病史至術(shù)前除孕情外，都未發(fā)現(xiàn)其他異常癥狀、體征，檢驗(yàn)檢查結(jié)果都正常。術(shù)后第1天病情穩(wěn)定后，神智、查體、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查等均正常，術(shù)后第9天痊愈出院，結(jié)合術(shù)中急救時(shí)的各項(xiàng)檢查，可以除外術(shù)中羊水栓塞、顱內(nèi)病變等引起的中樞性尿崩癥，腎性因素也可以除外。復(fù)習(xí)術(shù)中給藥史，在大出血血壓最低降至70/40 mmHg后，患者出現(xiàn)無(wú)尿，之后間斷靜注呋塞米4次，劑量分別是40、80、60和80 mg，共260 mg?；颊吣蛄炕謴?fù)后，出現(xiàn)少見(jiàn)的多尿癥狀，持續(xù)近14 h之后尿量才逐漸恢復(fù)正常。考慮多尿原因是因?yàn)榉磸?fù)靜注大劑量呋塞米，藥物大量蓄積后引起的超強(qiáng)利尿作用。尿量極多，需要超常規(guī)大量補(bǔ)液，給臨床治療護(hù)理工作帶來(lái)較大困難，在補(bǔ)液速度、補(bǔ)液種類、水電解質(zhì)平衡、心肺腦灌注管理方面提出了較大的挑戰(zhàn)。該例患者年齡29歲，如果類似作用發(fā)生于年齡較大，或合并心肺功能不全等臟器功能障礙的患者，臨床的救治工作難度會(huì)更大。

利尿藥物蓄積后利尿作用的超強(qiáng)釋放，臨床上并不多見(jiàn)［1］，但臨床工作中利尿劑使用不當(dāng)?shù)那闆r較多見(jiàn)，其中患者無(wú)尿或少尿后反復(fù)使用利尿劑的情況普遍存在。從本例患者臨床表現(xiàn)看，應(yīng)該引起一定的關(guān)注。臨床使用藥物過(guò)程中要考慮到可能的蓄積情況，更重要的是在有明確的少尿或無(wú)尿原因時(shí)，例如本例的失血性休克，應(yīng)主要針對(duì)原始病因處理，積極補(bǔ)充容量，適當(dāng)利尿，而不是靠藥物“利”出尿來(lái)。

［1］陳富超，李開(kāi)俊，劉鵬.呋塞米的配伍禁忌與不良反應(yīng)［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(14):2847-2848.