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        靜注大劑量呋塞米蓄積導(dǎo)致超強(qiáng)利尿作用

        2012-04-13 10:48:41朱世宏
        山東醫(yī)藥 2012年20期
        關(guān)鍵詞:呋塞米利尿蓄積

        朱世宏,孫 玥

        (北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦外醫(yī)院,北京100700)

        患者女,29歲。既往體健,孕2產(chǎn)1,為剖宮產(chǎn)。本次因懷孕4月余,要求終止妊娠入院。入院后經(jīng)各項(xiàng)檢查,無(wú)相關(guān)禁忌證,常規(guī)行藥物流產(chǎn)。但先后兩次米非司酮聯(lián)合米索引產(chǎn)失敗?;颊咝菹⒑?,改用利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)仍失敗,不宜再采用其他方法引產(chǎn)。患者及親屬要求行剖宮取胎。術(shù)前診斷:妊娠22+5周,孕2產(chǎn)1;前次剖宮產(chǎn);死胎。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后,在連續(xù)硬膜外+全麻下行剖宮取胎術(shù)。術(shù)中見(jiàn)粘連嚴(yán)重,胎兒取出后出現(xiàn)大出血,子宮不收縮,有胎盤(pán)植入。由于出血洶涌,患者血壓下降,迅速進(jìn)入休克狀態(tài),出現(xiàn)紫紺、雙側(cè)瞳孔不等大。急救維持生命體征同時(shí),決定行子宮次全切除術(shù)。術(shù)中出血10 000 mL,輸入紅細(xì)胞3 400 mL,血漿2 460 mL,補(bǔ)液共5 000 mL。術(shù)后19:20入ICU。入ICU后患者突出表現(xiàn)是尿量極多,從入室的19:20至次日晨6:20,11 h總結(jié)尿量共29 900 mL。每小時(shí)尿量最多達(dá) 4 100 mL,間斷測(cè)尿比重為 1.008~1.011,中心靜脈壓為3~10厘米水柱,同期共補(bǔ)液約25 500 mL。次日晨血標(biāo)本查肝腎功能正常,血鈉136 mmol/L,氯108 mmol/L,鉀3.02 mmol/L,血色素150 g/L,血小板108×109/L。此期間患者清醒后,逐步脫離呼吸機(jī)、拔除氣管插管,神志清楚,生命體征基本穩(wěn)定,肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。至手術(shù)次日的10:00開(kāi)始,尿量減少至95 mL/h,之后尿量恢復(fù)正常。

        討論:本患者術(shù)后尿量之多在臨床較少見(jiàn)到,既往病史無(wú)特殊情況,本次病史至術(shù)前除孕情外,都未發(fā)現(xiàn)其他異常癥狀、體征,檢驗(yàn)檢查結(jié)果都正常。術(shù)后第1天病情穩(wěn)定后,神智、查體、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查等均正常,術(shù)后第9天痊愈出院,結(jié)合術(shù)中急救時(shí)的各項(xiàng)檢查,可以除外術(shù)中羊水栓塞、顱內(nèi)病變等引起的中樞性尿崩癥,腎性因素也可以除外。復(fù)習(xí)術(shù)中給藥史,在大出血血壓最低降至70/40 mmHg后,患者出現(xiàn)無(wú)尿,之后間斷靜注呋塞米4次,劑量分別是40、80、60和80 mg,共260 mg?;颊吣蛄炕謴?fù)后,出現(xiàn)少見(jiàn)的多尿癥狀,持續(xù)近14 h之后尿量才逐漸恢復(fù)正常。考慮多尿原因是因?yàn)榉磸?fù)靜注大劑量呋塞米,藥物大量蓄積后引起的超強(qiáng)利尿作用。尿量極多,需要超常規(guī)大量補(bǔ)液,給臨床治療護(hù)理工作帶來(lái)較大困難,在補(bǔ)液速度、補(bǔ)液種類、水電解質(zhì)平衡、心肺腦灌注管理方面提出了較大的挑戰(zhàn)。該例患者年齡29歲,如果類似作用發(fā)生于年齡較大,或合并心肺功能不全等臟器功能障礙的患者,臨床的救治工作難度會(huì)更大。

        利尿藥物蓄積后利尿作用的超強(qiáng)釋放,臨床上并不多見(jiàn)[1],但臨床工作中利尿劑使用不當(dāng)?shù)那闆r較多見(jiàn),其中患者無(wú)尿或少尿后反復(fù)使用利尿劑的情況普遍存在。從本例患者臨床表現(xiàn)看,應(yīng)該引起一定的關(guān)注。臨床使用藥物過(guò)程中要考慮到可能的蓄積情況,更重要的是在有明確的少尿或無(wú)尿原因時(shí),例如本例的失血性休克,應(yīng)主要針對(duì)原始病因處理,積極補(bǔ)充容量,適當(dāng)利尿,而不是靠藥物“利”出尿來(lái)。

        [1]陳富超,李開(kāi)俊,劉鵬.呋塞米的配伍禁忌與不良反應(yīng)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(14):2847-2848.

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