(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530021)

隨著小腸減壓管的應用，急性腸梗阻的保守治療取得了明顯療效［1～3］。2009年至今，我們采用內鏡或X線引導下經鼻小腸減壓管置入術行胃腸減壓治療急性腸梗阻，療效較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 急性腸梗阻患者21例，男13例，女8例，年齡25～87歲，平均58歲。其中，粘連性腸梗阻12例(闌尾切除術后3例，全子宮切除術后3例，結直腸癌術后4例，膽囊切除術后1例)，糞石性腸梗阻2例，結腸癌導致腸梗阻7例。

1.2 經鼻小腸減壓管的構造 選用日本庫利艾特公司生產的CLINY經鼻腸梗阻減壓導管18F(長3 m、純硅膠材料、含三腔兩囊)配有1根3.5 m導絲。前端為含不銹鋼球的念珠狀前導子，不透X線，易通過幽門，可在腸蠕動推動下前進。前氣囊以15～30 mL蒸餾水充盈，可模擬食團蠕動推進達梗阻部位;后氣囊以30～60 mL空氣充盈，在導管到達梗阻部位后造影時使用。前后氣囊中間有一段帶側孔的導管，進行減壓或造影使用。尾端設有減壓接口、前后氣囊接口及補氣口。

1.3 手術方法 均行經鼻小腸減壓管置入術。將導管導入十二指腸遠端，能耐受小腸鏡者在內鏡下置放，不能耐受者在X線引導下置放。15 mL無菌蒸餾水注入充起尖端動力球囊，導管尾端接負壓吸引。導管前氣囊充水形成水囊模擬食團在腸蠕動的推動下移行，帶動導管邊吸引減壓邊向小腸遠端前行，到達梗阻上部抽吸減壓、或通過粘連部至回腸末端行全小腸減壓。小腸減壓管持續(xù)外接負壓引流袋。待患者腹脹緩解、肛門排氣排便后，復查腹部立位片，若無腸梗阻表現(xiàn)，拔除小腸減壓管，逐步流質—半流質飲食。留置小腸減壓管期間，若導管不能自行蠕動進入、導管退出、腹脹不緩解、肛門無排氣排便、出現(xiàn)腹膜炎體征，則考慮手術治療。

1.4 療效判定標準 治愈:腹部脹痛、惡心、嘔吐等梗阻癥狀完全緩解，肛門排氣排便良好，腹部無壓痛，腸鳴音恢復正常，無氣過水聲，腹部X線檢查示氣液平面消失，導管造影顯示造影劑在腸腔內走行通暢。好轉:臨床癥狀、體征及X線檢查腸道梗阻征象部分緩解。無效:經治療臨床癥狀未改善或加劇，X線檢查示腸道梗阻征象無改善或加重。

2 結果

本組經內鏡放置小腸減壓管16例，X線介入下放置小腸減壓管5例，全部插管成功，術中無穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生。本組患者經小腸減壓管置入胃腸減壓總有效率(治愈率+緩解率)為90.48%(19/21)。其中，粘連性腸梗阻12例全部減壓成功，平均置管4 d腸功能恢復，6 d完全緩解，X線檢查導管顯影到達回腸末端，治愈率100%。2例糞石性腸梗阻經置管治療2～3 d后均自肛門排出大塊糞石，腸功能恢復。7例腫瘤性腸梗阻患者中，4例平均置管5 d腹脹明顯緩解，避免了急診手術，為一期腫瘤切除腸吻合術和避免腸造瘺提供了機會;2例置管3 d腹脹無緩解，中轉手術治療;1例臨床癥狀緩解后自行帶管要求出院。所有病例均未出現(xiàn)穿孔和腸壞死。

3 討論

降低胃腸腔內壓力，減少梗阻以上腸腔液體和氣體積聚，改善局部消化道血液循環(huán)是治療急性腸梗阻的關鍵。常規(guī)胃腸減壓是腸梗阻的主要治療方法。但傳統(tǒng)胃管長度短，僅在胃腔內抽吸胃液和氣體，對小腸內的潴留液、氣體，特別是回腸潴留物難以吸引，無法進行有效全小腸內減壓，造成梗阻近端腸管高度擴張，腸管黏膜充血、水腫，腸梗阻緩解率較低。

近幾年來，采用經鼻小腸減壓管行胃腸減壓術已成為單純性小腸梗阻、尤其是粘連性腸梗阻非手術治療的主要手段［4，5］，成功率達 90%［6］。姚宏偉等認為急性腸梗阻一般保守治療時間為10～14 d，而應用小腸減壓管減壓治療時間短、效果好［7］。經鼻插入型小腸減壓管長度為3 m，內鏡下或X線監(jiān)視下經內置金屬導絲引導可將小腸減壓管經鼻置入空腸屈氏韌帶20 cm以遠，方便小腸內抽吸減壓，導管前氣囊充水形成水囊模擬食團在腸蠕動的推動下在小腸內移行，帶動導管邊吸引減壓邊向小腸遠端前行，至梗阻上部抽吸減壓或通過粘連部至回腸末端全小腸減壓。其機制包括:①利用導管隨腸蠕動不斷前進的特點，可低位、持續(xù)、分段腸管減壓，吸引效率高，快速改善癥狀;②解除梗阻擴張導致的腸內壓增高，改善腸壁血運，緩解腸黏膜水腫，從而阻斷腸梗阻的病理過程;③隨腸管內壓力降低及血運改善，腸管運動功能逐漸恢復;④對于中轉手術或術后早期炎癥性腸梗阻，有類似手術進行腸內置管排列腸管的作用，可預防粘連性腸梗阻的再發(fā)［8］。

本組術中共應用小腸減壓管21例，總有效率為90.48%，對各種類型導致的腸梗阻均具有較好的減壓效果。其中12例粘連性腸梗阻均減壓成功。針對糞石性腸梗阻，減壓導管置入可有效行梗阻近段腸管減壓，促進腸蠕動功能恢復，導管前氣囊也可有效推進糞石向遠端腸道蠕動，也可經導管注入碳酸氫鈉溶液或中藥，直接溶石或促進腸蠕動。本組2例糞石性腸梗阻均排石成功。7例結腸癌導致的腫瘤性腸梗阻患者，5例臨床征象緩解，其中4例避免了急診腸造瘺術;2例腫瘤性腸梗阻置管3 d無緩解，中轉手術治療，術中發(fā)現(xiàn)梗阻近段腸管擴張，考慮患者腸麻痹、蠕動力弱，小腸減壓管頭端動力球囊難以在腸腔內向下移行。一般認為，若腸鳴音活躍，蠕動功能良好，小腸減壓管可持續(xù)胃腸減壓，緩解腹脹，限期手術可有效減少急診手術和腸造瘺術，避免二期手術［9～12］。當腸梗阻合并腸麻痹時，由于內鏡充氣可能加重腹脹，同時此類患者腸蠕動能力差，小腸減壓管減壓效果則欠理想。

大部分腸梗阻患者經保守治療后梗阻均可緩解，如果持續(xù)吸引3 d后仍無緩解征象，則應通過觀察全身狀態(tài)和腹部所見的變化，決定是否手術，或繼續(xù)采用胃腸減壓療法。我們認為，一旦診斷急性腸梗阻，尤其是粘連性腸梗阻，排除腸絞窄、腸壞死、腸扭轉等急診手術情況，若腸鳴音可聞、腸蠕動功能存在，采用小腸減壓管置入治療可取得較好的效果。

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