周海娟，陳尚國

輸卵管梗阻是導(dǎo)致女性不孕的諸多因素之一，雖然治療輸卵管梗阻的方法較多，但都有一定局限性[1]。筆者所在醫(yī)院自2008年開始對子宮輸卵管碘油造影確診為輸卵管近端梗阻的不孕癥患者，采用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2008-01～2010-01腹腔鏡檢查確認(rèn)為兩側(cè)輸卵管近端梗阻的156例不孕癥患者，行宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲治療?；颊吣挲g22～43歲，平均31.2歲。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 strotz公司腹腔鏡系列設(shè)備，strotz公司宮腔鏡連續(xù)灌流檢查治療鏡，上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限責(zé)任公司生產(chǎn)的輸卵管導(dǎo)管。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：選擇月經(jīng)干凈后3～7 d、無外生殖器急性炎癥，腹腔鏡下見輸卵管柔軟者，術(shù)前12～18 h灌腸，宮頸預(yù)處理，禁食、水。

1.2.3 腹腔鏡探查與處理 對經(jīng)子宮輸卵管碘油造影診斷為雙側(cè)輸卵管近端梗阻的不孕癥患者，首先行腹腔鏡探查，了解盆腔、子宮、輸卵管、卵巢情況。對有盆腔粘連的患者，根據(jù)粘連部位不同，做粘連松解術(shù)，使子宮、輸卵管、卵巢處于充分游離；對有輸卵管傘部梗阻，而輸卵管外型正常，輸卵管傘部黏膜皺襞依然可見的患者，行輸卵管傘端成形術(shù)；對有輸卵管遠(yuǎn)端積水的患者，行輸卵管造口術(shù)；對有卵巢囊腫的患者，行卵巢囊腫剝除術(shù)；對有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的患者，行盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術(shù)。對經(jīng)過上述處理后的患者行輸卵管美藍(lán)通液，如見子宮角部張力增高，而遠(yuǎn)端未見有美藍(lán)流出，則進(jìn)一步確診為輸卵管近端梗阻。對輸卵管柔軟者，再行宮腔鏡下導(dǎo)絲插管疏通術(shù)。

1.2.4 宮腔鏡下導(dǎo)絲插管疏通術(shù) 用擴(kuò)宮棒擴(kuò)宮頸到7.5號(hào)，經(jīng)宮頸插入宮腔鏡，用生理鹽水膨?qū)m，觀察宮腔是否同時(shí)存在病變，找到輸卵管開口，經(jīng)宮腔鏡下插入3F導(dǎo)管，從導(dǎo)管里插入配套的導(dǎo)絲，在腹腔鏡下觀察導(dǎo)絲進(jìn)入輸卵管壺腹部，做輕柔往返推移，然后撤出導(dǎo)絲，從導(dǎo)管里注入20 ml美藍(lán)稀釋液，腹腔鏡下若見美藍(lán)液從傘端流出，表明輸卵管已通。最后經(jīng)導(dǎo)管向輸卵管腔內(nèi)注入醫(yī)用幾丁糖1 ml后取出導(dǎo)管。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中宮腔鏡下見亞甲藍(lán)混合液經(jīng)輸卵管推入，阻力小、無返流，腹腔鏡下見輸卵管傘端有液體流出，此為輸卵管通暢；若推注時(shí)阻力大，加壓后能推入10 ml以上、無返流，腹腔鏡下可見單側(cè)輸卵管充盈、傘端有液體流出，提示輸卵管通而不暢復(fù)通成功；若推注時(shí)阻力大，加壓后推入藥液不超過10 ml、并有返流，腹腔鏡未見輸卵管充盈、傘端無液體流出，則表明輸卵管阻塞，提示復(fù)通失敗。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3～7 d。手術(shù)后第5天再用慶大霉素8萬U加地塞米松5 mg和α-糜蛋白酶2000 U與20 ml生理鹽水的混合液，再行輸卵管通液1次，以后每月月經(jīng)干凈3～7 d同法輸卵管通液1次，連續(xù)3月，以防輸卵管再粘連。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 腹腔鏡下美藍(lán)通液，確診雙側(cè)近端梗阻的有156例（312條）。腹腔鏡監(jiān)視下，宮腔鏡導(dǎo)絲插管疏通術(shù)治療近端梗阻輸卵管。139例278條雙側(cè)近端輸卵管梗阻者獲再通，手術(shù)再通率89.10%。其中136例每月接受輸卵管通液治療，3個(gè)月后用輸卵管通液儀診斷為輸卵管通暢的119例，再通率為87.50%。操作中12例發(fā)生副損傷，其中有5例導(dǎo)絲從子宮角部穿出，7例從輸卵管峽部穿出，立刻退回導(dǎo)絲，穿出部位滲血不明顯，無需特殊處理。

2.2 妊娠情況 156例雙側(cè)近端輸卵管梗阻者治療后，隨訪6～9個(gè)月，妊娠56例占35.89%。

3 討論

3.1 治療體會(huì) 本組資料顯示，宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲治療輸卵管的近端梗阻療效好。①腹腔鏡下輸卵管外觀柔軟、形態(tài)正常者適合此手術(shù)治療；②腹腔鏡下見輸卵管僵直、變硬、宮角膨大為手術(shù)禁忌；③手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈3～7 d、經(jīng)期長者，在月經(jīng)第10天以內(nèi)；因?yàn)榇藭r(shí)子宮內(nèi)膜處于增生早期，內(nèi)膜較薄，出血少，輸卵管開口容易尋找；④如宮內(nèi)膜遮蓋輸卵管開口，可行診刮，充分暴露輸卵管開口，以便插管；⑤3F導(dǎo)管應(yīng)緊貼輸卵管開口，導(dǎo)絲進(jìn)入開口時(shí)應(yīng)輕柔，以免損傷宮角，有落空感時(shí)，表示導(dǎo)絲已進(jìn)入管腔應(yīng)立即腹腔鏡下牽拉輸卵管，導(dǎo)絲順勢進(jìn)入管腔，以免穿破輸卵管。推美藍(lán)液時(shí)導(dǎo)管應(yīng)緊貼輸卵管開口，以免美藍(lán)液流入宮內(nèi)，影響對輸卵管通暢度的判定。

3.2 宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲治療輸卵管近端梗阻的優(yōu)點(diǎn)輸卵管梗阻主要由于炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，首先引起輸卵管黏膜炎性改變，輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫落，導(dǎo)致輸卵管黏膜肌層粘連，繼而輸卵管、輸卵管傘、宮腔閉塞[2]。輸卵管梗阻是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一，輸卵管近端梗阻，傳統(tǒng)的治療方法是采用開腹手術(shù)切除病變梗阻的輸卵管后，進(jìn)行輸卵管重建吻合手術(shù)，但該方法創(chuàng)傷大，術(shù)后不可避免地再次形成粘連。近年采用X線下導(dǎo)絲介入治療取得了較好效果，雖然有報(bào)道妊娠率達(dá)到40%，但有不能直視下操作和損傷等缺點(diǎn)[3，4]。筆者采用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲插管疏通術(shù)治療輸卵管近端梗阻，兩者互補(bǔ)克服了以上缺點(diǎn)，宮腔鏡可直視下看清輸卵管開口，再行導(dǎo)絲再通術(shù)。同時(shí)腹腔鏡下監(jiān)測，不易損傷子宮輸卵管，還可對不孕癥患者的內(nèi)生殖器官行全面的了解，為不孕治療提供依據(jù)。宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲插管疏通術(shù)治療輸卵管近端梗阻，具有可視、微創(chuàng)、輸卵管再通率高、妊娠率高的特點(diǎn)。

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