吳豐磊

頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形在臨床非常多見但治療又非常棘手,因瘢痕牽拉不僅會影響頸部活動、語言、咀嚼等功能，還可能會造成乳房、口鼻甚至下瞼畸形，嚴重者會出現(xiàn)下頜、頸椎骨及胸廓發(fā)育異常，造成下瞼、下唇外翻、下頜骨“鳥嘴樣”畸形、咬合困難等，給患者造成極大痛苦，手術(shù)后由于制動及抗攣縮困難，極易復發(fā)。2009-01～2011-11筆者所在醫(yī)院收治頸部瘢痕攣縮畸形患者36例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者36例。男21例，女15例；年齡2～45歲。導致燒傷的原因：電擊傷2例，火焰燒傷15例，熱液燒傷18例，化學燒傷1例。以病情嚴重程度分類：輕度13例，中度21例，重度2例。整復時間距離燒傷創(chuàng)面愈合最短4個月，最長8年。

1.2 手術(shù)時機的選擇 頸部瘢痕攣縮畸形一旦形成多需手術(shù)整復。一般多在創(chuàng)面愈合6個月以后瘢痕及攣縮相對穩(wěn)定之后進行，但對于一些特別嚴重唇、頸胸粘連畸形、出現(xiàn)嚴重唇外翻不能正常進食、頸椎受瘢痕牽拉變形移位等功能障礙者需提前手術(shù)治療，以免出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。本組即有1例患者在創(chuàng)面愈合4個月即進行了整復手術(shù)。

1.3 治療方法 對于頸部有索條狀或蹼狀瘢痕而周圍皮膚又較柔軟和有彈性者，盡量采用局部皮瓣[1]，本組5例采用Z成形或五瓣成形。對于頸部瘢痕增生較重，有頦頸、頸胸、唇胸瘢痕粘連者，則需將頸前增生瘢痕完全切除，充分松解攣縮的頸前組織，使移位的組織復位，形成的繼發(fā)創(chuàng)面采用皮片移植或皮片移植配合皮瓣轉(zhuǎn)移修復。本組16例采用瘢痕切除后中厚皮片移植，6例采用瘢痕切除后全厚皮片移植，9例采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復，其中2例為頸側(cè)皮瓣，3例為頸胸皮瓣，4例為前胸部皮瓣。術(shù)后石膏固定頭于后仰位，患者去枕平臥或肩下墊物。術(shù)后2周更換為頸托并連續(xù)佩戴6個月以上，同時注重術(shù)后的功能鍛煉及抗瘢痕治療。創(chuàng)面愈合后，開始使用抗瘢痕藥物，如康瑞寶、喜療妥等，3～4次/d，涂用藥物后按摩15～20min。加強頸部活動鍛煉，取下頸托2次/d，活動頸部，使其后仰及左右旋轉(zhuǎn)各10次，以后逐漸增加至30次，堅持6個月以上?；顒雍罅⒖處项i托，頸托內(nèi)佩戴彈力繃帶加壓以減少瘢痕的增生。

2 結(jié) 果

1例前胸部皮瓣遠端1 cm×2 cm由于血供問題出現(xiàn)壞死，經(jīng)換藥后愈合；1例大面積中厚皮片移植由于皮下血腫致3 cm×3 cm壞死，經(jīng)二次植皮后愈合；余植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移均成活良好。術(shù)后患者頜頸角恢復70～90°，頸部后仰及左右旋轉(zhuǎn)均達60～90°，受瘢痕牽拉的器官得以復位，流涎及小口畸形得以糾正，整復效果滿意。

3 討 論

臨床上根據(jù)瘢痕攣縮對頸部功能的影響和對周圍皮膚組織牽拉的程度可分為輕中重度。輕度為單純的頸部瘢痕或僅有小面積的蹼狀瘢痕，不累及頜頸角，頸部活動不受限，面部各器官外形和功能不受影響。中度為瘢痕突破頜頸角，造成頦頸粘連或頸胸粘連，頜頸角消失，可有下唇外翻，閉口時不流涎，頸部活動略受限。重度為下頜、頦、頸甚至前胸瘢痕粘連，瘢痕面積大，攣縮嚴重，呈現(xiàn)強迫低頭位，不能平臥，面部皮膚器官受瘢痕牽拉變形移位，下唇外翻，不能閉口，飲食困難，流涎，出現(xiàn)開頜、錯頜和呼吸困難等。治療頸部瘢痕攣縮的手術(shù)方法多種。Z成形術(shù)操作簡單，損傷小，但僅限于頸部的索條或蹼狀瘢痕；皮片移植適合中重度頸部瘢痕攣縮的整復，但由于皮片后期的回縮一定程度會影響手術(shù)效果。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后抗攣縮能力強，質(zhì)地柔軟，功能恢復理想，但外形臃腫是其缺陷。因此應針對患者不同病情，充分評估手術(shù)優(yōu)缺點，設(shè)計個性化的手術(shù)方案，揚長避短，爭取達到滿意療效。

嚴重頸部瘢痕攣縮畸形患者無法后仰，因此給麻醉插管帶來很大困難。一般多在局部浸潤麻醉下橫行切開頸部瘢痕，解除部分攣縮后再行氣管插管。為避免麻醉誘導時因分泌物增多發(fā)生窒息，最好行清醒插管較為安全。頸部瘢痕攣縮修復效果與瘢痕松解程度密切相關(guān)[2]，原則上瘢痕松解切除后頸前、下頦、前胸瘢痕攣縮應全部得以解除，移位的組織器官得以復位。一定深度的頜頸角對頸部外形的優(yōu)美意義重大，如頸部瘢痕充分切除松解后頜頸角仍不明顯，應予加深。手術(shù)時可從頜下三角區(qū)做一脂肪瓣翻向頦部，加長頦突，從而使頜頸角更為明顯。同時在皮片移植后，在頜頸角平面以一長線連續(xù)縫合，使皮片與創(chuàng)面更密切接觸與固定，以顯出良好的頸部輪廓。

頸中部由于術(shù)后進食、吞咽等的影響，容易影響植皮成活，故此部位盡量可以設(shè)計為皮瓣進行覆蓋，這樣避免了植皮不易成活的問題，同時由于皮瓣的隔離，上下兩側(cè)的植皮成活后也減少了攣縮，增加了手術(shù)的效果。

頸部燒傷早期即采取抗攣縮抗瘢痕治療如佩戴頸托，彈力繃帶加強功能鍛煉等，可減少甚至避免瘢痕攣縮的形成[2]。一旦后期形成頸部瘢痕攣縮畸形，則必須手術(shù)治療。而手術(shù)治療也只是頸部康復的一部分，遠期療效離不開術(shù)后抗攣縮及抗瘢痕增生的治療。頸托可使頸部保持伸展位置，對抗瘢痕攣縮，保持頸前曲線尤其是頜頸角的形態(tài)，并可對所植皮片施加一定壓力，防止瘢痕增生。因此整復術(shù)后應立即佩戴石膏頸托，第2周更換可活動的頸托，最好內(nèi)襯彈力繃帶，在睡覺的時候也保持頭部后仰的姿勢，堅持6個月以上。同時加強功能鍛煉，經(jīng)常練習頭部后仰及左右旋轉(zhuǎn)運動，可以對抗瘢痕的攣縮，并使頸部恢復最大程度的功能運動。筆者認為手術(shù)成功后輔以良好的功能鍛煉及頸托抗攣縮治療，可達到最佳康復療效。

[1]楊國峰.美容外科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010.60-61.

[2]劉林嶓.美容外科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.161-162，152-154.