陜西省榆林市第二醫(yī)院肛腸科（榆林719000） 朱韜富 王花梅 李治清

蹄鐵型肛瘺屬?gòu)?fù)雜型肛瘺，有半蹄鐵型和全蹄鐵型之分，也有前后之分，是一種病變范圍大，常規(guī)手術(shù)損傷大，治愈時(shí)間長(zhǎng)，并且容易引起肛門畸形和肛門功能不全等并發(fā)癥的肛門疾病。2008～2010年我院采用主灶切除或掛線加對(duì)口引流術(shù)治療蹄鐵型肛瘺48例，取得滿意療效，總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組48例蹄鐵型肛瘺中，男36例，女12例，年齡18～65歲，平均年齡41.5歲；瘺管走行超過肛管直腸環(huán)1／3上方者41例，瘺管走行未超過肛管直腸環(huán)1／3上方者7例。

2 治療方法 硬膜外麻醉或骶管麻醉，患者取截石位常規(guī)消毒鋪巾，肛管直腸消毒后，初步查清內(nèi)口及管瘺走向情況。用1∶1美藍(lán)注射液染色進(jìn)一步明確內(nèi)口同時(shí)使瘺管內(nèi)組織染色。①瘺管走行未超過肛管直腸環(huán)1／3上方者行主灶切除術(shù)。有外口者從外口探至內(nèi)口，于內(nèi)口放射狀切除至肛緣2.5cm，完全敞開主灶，清除內(nèi)口及主灶內(nèi)壞死組織及纖維化組織，結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)直腸黏膜，使主灶創(chuàng)口呈V形敞開。對(duì)于相鄰感染肛竇，一并切開搔刮。刮匙搔刮單側(cè)或雙側(cè)剩余瘺管修剪外口，以雙氧水、生理鹽水沖洗管道及主灶創(chuàng)口，用探針從外口牽引單股橡皮筋至主灶創(chuàng)口并牽出，結(jié)扎橡皮筋呈松弛狀態(tài)使橡皮筋轉(zhuǎn)動(dòng)良好起引流作用。盲管者從內(nèi)口向外探到盲管底部并且切開形成人造外口其它手術(shù)同前。②瘺管走行超過肛管直腸環(huán)1／3上方者采用主灶掛線術(shù)，從外口探至內(nèi)口后在后退2.5cm或兩個(gè)外口探入探針交叉處切開皮膚及皮下組織，穿出探針；用另一支探針自人造外口探入，在指診引導(dǎo)下由內(nèi)口穿出，搔刮干凈內(nèi)口周圍，結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)直腸黏膜。然后用探針由外到內(nèi)掛線，形成主灶掛線。在用探針從外口牽引單股橡皮筋至人造外口牽出，結(jié)扎橡皮筋呈松弛狀態(tài)使橡皮筋轉(zhuǎn)動(dòng)良好。術(shù)中如瘺管彎曲度過大探針一次無法探至內(nèi)口，可在探入頭稍退后切開至探針頭，用另一支探針自人造外口探入至內(nèi)口掛線，兩人造外口之間用松橡皮筋引流。盲管者處理同前。

3 術(shù)后處理 術(shù)后靜滴抗生素3～5d。每日排便后1∶5000高錳酸鉀液坐浴，清潔創(chuàng)口，換藥時(shí)用生理鹽水、甲硝唑液沖洗創(chuàng)口及引流的瘺管。根據(jù)引流瘺管內(nèi)組織生長(zhǎng)情況，一般于術(shù)后7～10d左右拆除引流橡皮筋。主灶掛線10d未脫落是因?yàn)橹髟畀浌芪恢酶呖尚性俅尉o線或切開。主灶切除術(shù)后5d、主灶掛線術(shù)橡皮筋脫落后用九華膏紗條換藥，直至創(chuàng)面愈合。

結(jié) 果

本組48例患者，治愈47例（97.9%），好轉(zhuǎn)1例（2.1%），有效率（100%）。好轉(zhuǎn)的1例患者經(jīng)二次手術(shù)治愈。平均住院時(shí)間21d。隨訪6個(gè)月至3年，成功隨訪41例，均無復(fù)發(fā)及肛門失禁等后遺癥發(fā)生。

討 論

肛瘺一次性手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，尤其是復(fù)雜性高位肛瘺復(fù)發(fā)率達(dá)5o% ，再次手術(shù)復(fù)發(fā)率仍達(dá)10%以上。因此，關(guān)于治療高位復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方式，國(guó)內(nèi)外報(bào)道頗多，其共同探討的問題是怎樣提高療效，防止肛瘺復(fù)發(fā)，避免肛門失禁，減少瘢痕形成和肛門移位等諸多后遺癥。其中心是解決內(nèi)口、管道、外口和肛門括約肌的問題［1］。對(duì)于蹄鐵型肛瘺只有手術(shù)才能達(dá)到根本治愈的目的。蹄鐵型肛瘺由于大部分位置高，管道多彎曲復(fù)雜，常有支管、深部死腔，在治療上難度大，若手術(shù)方法選擇不當(dāng)，不僅可以引起肛門失禁、肛門畸形，甚至?xí)斐筛丿浘弥尾挥?］。許巖石［3］報(bào)道，主灶切開掛線支管開窗對(duì)口引流治療蹄鐵型肛瘺50例患者，痊愈48例，2例二次手術(shù)后治愈，平均住院時(shí)間24d，隨訪1年，50例患者均無復(fù)發(fā)及肛門失禁等后遺癥發(fā)生。顯示此術(shù)式具有治愈率高，復(fù)發(fā)率低，出血少，療程短，無肛門功能障礙等優(yōu)點(diǎn)。本研究主灶切除或掛線加對(duì)口引流術(shù)治療蹄鐵型肛瘺，療程短，患者痛苦小，術(shù)后疤痕小，不會(huì)造成肛門變形及失禁，取得滿意療效。該術(shù)式應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①正確尋找和處理內(nèi)口。肛瘺手術(shù)成功的關(guān)鍵在于正確尋找和處理內(nèi)口。內(nèi)口是引起感染、形成肛瘺的根源，絕大多數(shù)內(nèi)口在肛竇內(nèi)及周圍。處理內(nèi)口時(shí)切開內(nèi)口并搔刮清除內(nèi)口及主灶內(nèi)壞死組織及纖維化組織，結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)直腸黏膜。對(duì)于相鄰感染肛竇，一并切開搔刮。②術(shù)前必須探查清楚管道走行與肛管直腸環(huán)的位置關(guān)系、瘺管深度、分支情況。③對(duì)于瘺管位置較高者主灶掛線不要過緊，待橡皮筋切割愈合到橡皮筋可以轉(zhuǎn)動(dòng)良好時(shí)行二次緊線。既避免了肛門失禁又減少患者痛苦。④對(duì)口引流線換藥時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)并通暢沖洗防止粘連，觀察組織生長(zhǎng)情況7～10d拆除。⑤術(shù)中對(duì)于未超過肛管直腸環(huán)1／3上方者采用主灶切除術(shù)不會(huì)影響肛門功能，超過者采用主灶掛線術(shù)，較高者可行二次緊線也不會(huì)影響肛門功能及肛門失禁。對(duì)口引流術(shù)避免術(shù)中切除組織多引起肛門變形。⑥主灶切除術(shù)后5d、主灶掛線術(shù)橡皮筋脫落后用九華膏紗條換藥，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，防止假性愈合。

［1］ 王秦川.鈔曉榮.高紅梅，等.主灶切開、對(duì)口引流治療高位復(fù)雜性肛瘺53例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2006，7：887.

［2］ 王偉濤，毛文婷.虛實(shí)結(jié)合掛線法治療高位復(fù)雜性肛瘺的療效觀察［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2011，31（8）：26－28.

［3］ 許巖石.主灶切開掛線支管開窗對(duì)口引流治療蹄鐵型肛瘺的療效觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，9：98－99.