西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 （西安710061） 劉志燕 劉順智 馬小安 莊貴華

目前抗生素的不合理應(yīng)用已引起社會(huì)廣泛關(guān)注，尤其是抗生素的濫用，它可直接導(dǎo)致世界范圍細(xì)菌耐藥的日趨嚴(yán)重，藥物不良反應(yīng)的日益增多。本文隨機(jī)抽取西安市屬三所三級(jí)甲等醫(yī)院住院病歷進(jìn)行調(diào)查分析，為臨床合理使用抗生素及規(guī)范管理提供參考。

資料與方法

1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣方法，通過(guò)選取2010年5月～2011年4月西安市屬三所三甲醫(yī)院住院患者確診為“2型糖尿病”、“社區(qū)獲得性肺炎（成人）”、“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”（術(shù)后）、“剖宮產(chǎn)”（術(shù)后）的出院病歷，每個(gè)病種分別抽取40例患者，每家醫(yī)院共160份，進(jìn)行篩選復(fù)核，實(shí)際有效病歷441例。男性162例，女性279例，平均年齡51.15±20.33（14～97）歲 ，平均住院日9.92±5.10（1～49）d。

2 調(diào)查方法 調(diào)查抗生素使用內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科室、出院診斷，出院轉(zhuǎn)歸、，住院天數(shù)、抗生素費(fèi)用，總藥費(fèi)，總住院費(fèi)用，是否使用抗生素及使用品種、給藥途徑、用藥天數(shù)、總用藥量、藥物使用目的、是否聯(lián)合用藥、是否做藥敏、是否按藥敏用藥等。按預(yù)先設(shè)計(jì)好的調(diào)查登記表格，規(guī)范填寫(xiě)，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用雙輸法保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

1 抗生素的使用及合理應(yīng)用 共335例使用了抗生素，三所醫(yī)院分別為125例、123例和107例，使用率各為80.13%、82.55%和78.68%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.704）。其中合理使用抗生素者分別為58、44、37例，合理使用率各為46.40%、35.77%，40.19%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.232），見(jiàn)表1。

表1 三所醫(yī)院抗生素使用率、合理使用率比較（%）

2 抗生素使用目的 三所醫(yī)院在抗生素使用者中，單純預(yù)防性用藥者分別為76、74、69例，各占60.80%、60.16%、64.49%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.772）；治療用藥者分別是46、47、38例，各占36.80%、38.21%、35.51% ，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.914）；預(yù)防合并治療性用藥者均為0例；指征不明確分別為3、2、0例，各占2.40%、1.63%、0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.293）?？股厥褂谜咧?，經(jīng)驗(yàn)性用藥分別為125、119、106 例，各占 99.20%、96.75%、99.07%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.334）。參考病原學(xué)檢查用藥分別為1、4、1例，分別占0.80%、3.25%、0.93%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.334），見(jiàn)表2。

3 抗生素的聯(lián)合應(yīng)用 三所醫(yī)院抗生素使用者中，聯(lián)合用藥中單聯(lián)分別為75、34、12例次，各占60.00%、27.64%、11.21% ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），二聯(lián)分別為49、84、95例，各占37.60%、68.29%、88.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；三聯(lián)分別為1、5、0例，占2.4%、4.07%、0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.042），無(wú)四聯(lián)用藥，見(jiàn)表3。

表2 三所醫(yī)院抗生素防治性、經(jīng)驗(yàn)性使用的比較（%）

4 抗生素使用種類(lèi) 使用的抗生素中，以硝基咪唑類(lèi)最多，共152例，使用率為35.0%，其次為三代頭孢，共136例，使用率為32.4%；第3位為喹諾酮類(lèi)，共100例，使用率為30.9%。第4、5位分別是青霉素類(lèi)、頭孢二代。其中，三所醫(yī)院在青霉素類(lèi)、頭孢三代、其他B內(nèi)酰胺類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)、頭孢二代、氨基糖苷類(lèi)使用率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 三所醫(yī)院抗生素聯(lián)用例數(shù)及例率

表4 抗生素使用種類(lèi)

5 抗生素費(fèi)用、使用強(qiáng)度 見(jiàn)表5。

表5 三所醫(yī)院抗生素費(fèi)用、使用強(qiáng)度

討 論

1 抗生素的合理應(yīng)用 參考2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》［1］，本次調(diào)查三所醫(yī)院抗生素平均合理使用率為38.01% ，高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［2］的36.3% 。但其中圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素的合理性均未超過(guò)19%，因此三所醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗生素使用的管理，培訓(xùn)臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，用藥時(shí)間，避免無(wú)指征濫用抗菌藥物。另外，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)三所醫(yī)院抗生素平均使用率為80.13% ，考慮與本研究所選病歷有關(guān)，其中圍手術(shù)期均為II類(lèi)手術(shù)切口、肺炎及2型糖尿病合并細(xì)菌感染，均需使用抗生素，說(shuō)明使用指征掌握明確。

2 病原微生物檢測(cè) 此次調(diào)查三所醫(yī)院病原微生物送檢率在54.67%，高于衛(wèi)生部規(guī)定的30%，尤其肺炎組送檢率均在55%以上，說(shuō)明臨床醫(yī)師比較重視病原學(xué)檢查。另外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)送檢陽(yáng)性率較低，參考病原學(xué)檢查用藥的僅占1.69% ，主要與留取標(biāo)本方式、患者配合程度、標(biāo)本配送時(shí)間長(zhǎng)短等有很大關(guān)系以外，還存在用藥指征不明確的情況。肺炎組經(jīng)驗(yàn)性用藥高達(dá)99%，圍手術(shù)期術(shù)后單純預(yù)防性用藥＞48h者較為常見(jiàn)，個(gè)別甚至出院帶藥，這些均為不合理現(xiàn)象。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物品種的選用原則應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定［3］。可見(jiàn)病原學(xué)檢查是合理使用抗生素的基礎(chǔ)，無(wú)論是治療還是單純預(yù)防性用藥者應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證和用藥時(shí)間、種類(lèi)，以減少不必要的抗生素應(yīng)用，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)病原微生物檢測(cè)的意識(shí)以及認(rèn)識(shí)其意義，加強(qiáng)患者教育，對(duì)合理使用抗生素至關(guān)重要。

3 聯(lián)合用藥 抗生素聯(lián)合使用的目的是治療細(xì)菌的混合感染，通常采用二種藥物聯(lián)合，三種藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如重癥感染、結(jié)核病的治療等。本研究乙、丙醫(yī)院聯(lián)合用藥高達(dá)68.29%、88.79%，尤其外科圍手術(shù)期、肺炎組絕大多數(shù)為聯(lián)合用藥，其中大部分屬不合理聯(lián)用，應(yīng)引起醫(yī)院和臨床醫(yī)師高度重視 。

4 使用的種類(lèi) 從三所醫(yī)院抗生素使用的種類(lèi)看，以頭孢菌素類(lèi)為主，硝基咪唑類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、青霉素類(lèi)為次 ，說(shuō)明三所醫(yī)院應(yīng)用的抗生素仍以基本抗生素為主，細(xì)分調(diào)查結(jié)果，硝基咪唑類(lèi)比例高，考慮與所選病歷有關(guān)，圍手術(shù)期病歷占一半，喹諾酮類(lèi)排在第三位，與肺炎組聯(lián)合用藥有關(guān)，乙醫(yī)院仍主要以青霉素類(lèi)為主，相比較丙醫(yī)院應(yīng)用其他B內(nèi)酰胺類(lèi)（主要是碳青霉烯類(lèi)、單環(huán)類(lèi)）比例較高，可能與丙醫(yī)院住院患者病情重、大手術(shù)較多有關(guān)，廣譜抗生素應(yīng)用過(guò)多，不僅會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，應(yīng)引起醫(yī)院和臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。

5 抗菌藥物費(fèi)用及使用強(qiáng)度 三所醫(yī)院抗菌藥物素所占比例均在40%以上，超過(guò)衛(wèi)生部規(guī)定的40%，另外抗生素使用強(qiáng)度遠(yuǎn)大于40DDD，除考慮與所選病歷有關(guān)外，亦從較大程度反映三家醫(yī)院存在比較明顯的不合理應(yīng)用抗生素的問(wèn)題。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床中存在許多不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象，針對(duì)這些現(xiàn)象特此建議：①加強(qiáng)和規(guī)范抗生素合理使用的培訓(xùn)和管理，使廣大臨床醫(yī)師很好地掌握抗生素合理使用的重要性和知識(shí)水平，以及落實(shí)程度，嚴(yán)格掌握使用抗生素的指征，避免盲目無(wú)指征地濫用，制定合理的給藥方案。②高度重視病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，重視病原樣本送檢率、提高病原學(xué)診斷率，加強(qiáng)不良反應(yīng)的觀察，及對(duì)患者的教育，盡可能根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇使用抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。③規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防用藥，注意預(yù)防性應(yīng)用抗生素時(shí)機(jī)。④合理聯(lián)合用藥，嚴(yán)格控制預(yù)防用藥，在有效的情況下首選窄譜常用價(jià)廉的抗菌藥物。⑤開(kāi)展臨床藥學(xué)，讓藥師參與臨床治療，重視抗生素處方點(diǎn)評(píng)，提高合理用藥水平，提高療效 ，減少藥物不良反應(yīng)和副作用，提高抗生素應(yīng)用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，造福于患者，造福于社會(huì)［4，5］。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［M］.北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2004，2－3.

［2］ 黃彩英，陳 芳，李 曦.抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的調(diào)查分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2004，8（3）：72－74.

［3］ 汪 復(fù)，吳永佩，張嬰元，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［J］.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2004：2－3.

［4］ 丁玉峰，杜 光.抗菌藥物合理使用的管理策略［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，2（30）：140－142.

［5］ 鄭曉燕，陰 宏，王 超，等.2004年友誼醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查及研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，7（16）：801－804.