王俊玲

足跟部軟組織損傷后由于足踝部特定的解剖結(jié)構(gòu)，軟組織少，損傷很難愈合。2010-01～2011-06筆者所在科采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小兒足跟皮膚缺損10例。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例。男8例，女2例；年齡5～12歲。7例為摩托車絞傷，3例為自行車絞傷。其中2例伴跟腱損傷，經(jīng)常規(guī)換藥植皮失敗而入院。缺損面積3.5 cm×2.5 cm～4.5 cm×5.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管及周圍血管網(wǎng)及深筋膜為蒂，手術(shù)時(shí)先于跟腱與外踝連線中點(diǎn)做為一標(biāo)記，在外踝上3～4 cm處旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，再在腘窩中點(diǎn)做一標(biāo)記，在兩點(diǎn)之間做一連線，為皮瓣設(shè)計(jì)的軸線，根據(jù)所需皮瓣大小及皮瓣蒂的長短在軸線上設(shè)計(jì)皮瓣。切取皮瓣有兩點(diǎn)要特別注意：①蒂部要攜帶深筋膜；②要保護(hù)好近側(cè)的腓腸神經(jīng)與小隱靜脈，并盡量向近側(cè)游離，使其長度在皮瓣轉(zhuǎn)位移植修復(fù)創(chuàng)面后能順利與受區(qū)皮神經(jīng)縫接，以重建足跟感覺的功能。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者的心理特征大多表現(xiàn)為恐慌不安心理、反抗心理、對(duì)未知的害怕、害怕陌生的環(huán)境等。應(yīng)根據(jù)不同的年齡特點(diǎn)采取不同的心理護(hù)理。對(duì)于5歲左右的患者，因情緒反應(yīng)突出，護(hù)士要多給予關(guān)心，體貼，可利用講故事，做游戲，看圖畫等分散注意力。對(duì)于學(xué)齡期患者，護(hù)士應(yīng)耐心進(jìn)行安慰與體貼，取得其信任，并囑咐其父母按時(shí)來探望，不可失約或欺騙，以免增加患者的不信任，對(duì)患者多鼓勵(lì)、多表揚(yáng)?；颊叩男睦碜兓鄻?，要求護(hù)士以敏銳的眼光，隨時(shí)觀察患者的病情變化與心理變化，以滿足患者的心理需要。患者心理易受到家屬和其他社會(huì)關(guān)系的影響。親屬是患者主要的心理支持者，患者非常需要家屬的陪伴和關(guān)心。術(shù)前給家屬講授有關(guān)顯微外科手術(shù)方面的知識(shí)，讓他們共同參與到患者的治療和康復(fù)工作中來。術(shù)前1 d到病床給患者及其家屬介紹手術(shù)體位及一些術(shù)前的注意事項(xiàng)，以及麻醉有關(guān)問題，并進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，穩(wěn)定情緒，使患者在心理上得到安全感和信任感，消除焦慮與恐懼。

2.2 手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備 在手術(shù)前24 h剃去手術(shù)區(qū)毛發(fā)，盡量減少皮膚上的細(xì)菌數(shù)量，預(yù)防手術(shù)后感染及感染引起的其他并發(fā)癥，如果扎過石膏繃帶的肢體，一般宜在手術(shù)前一周左右開始每天清洗，直到皮屑脫盡為止。術(shù)前3 d根據(jù)創(chuàng)面分泌的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素，對(duì)受區(qū)局部創(chuàng)面用抗生素濕敷，提高手術(shù)成功率。

2.3 術(shù)后血循環(huán)觀察 術(shù)后血循環(huán)觀察主要從皮膚色澤、溫度、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)、張力四項(xiàng)指標(biāo)來觀察。在自然光線下觀察皮膚顏色較可靠，在用旁照燈局部加溫觀察時(shí)，應(yīng)移開燈光。手術(shù)消毒劑也影響術(shù)后對(duì)皮膚的觀察。本組10例皮瓣膚色均略深紅于健側(cè)。腓腸神經(jīng)皮瓣與一般游離皮瓣相比，不管在皮膚的色澤、彈力、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)反方面都有一定的不同，主要是因?yàn)橐话愕挠坞x皮瓣有回返的動(dòng)靜脈與受區(qū)血管吻合致使皮瓣得到供血及回流，腓腸神經(jīng)島狀皮瓣無明顯的動(dòng)靜脈給予供血及回流，而是通過神經(jīng)的伴行血管供血，以致使腓腸神經(jīng)島狀皮瓣早期膚色較深紅，張力略高于游離皮瓣，后期通過逐步建立的側(cè)支循環(huán)，并且皮瓣轉(zhuǎn)淡紅。

2.4 體位的正確安放 總原則是：①不影響皮瓣血供；②防止受壓；③防止皮瓣吻合處發(fā)生扭曲和張力；④遵守麻醉后的體位要求。護(hù)理措施：患者取平臥位，抬高患肢20 cm，使患肢和心臟保持在同一水平面，為了防止皮瓣受到壓迫性刺激，患側(cè)下肢側(cè)屈抬高位，屈膝主要是減輕小腿三頭肌的張力，旁邊用海綿墊作支架保護(hù)。伴跟腱斷裂患者踝關(guān)節(jié)制動(dòng)6周。無跟腱斷裂者踝關(guān)節(jié)制動(dòng)10 d，10 d后在床上鍛煉，3周后下床活動(dòng)?；颊咧苿?dòng)期間協(xié)助適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，防止肌肉萎縮。

2.5 疼痛的護(hù)理 10例患者術(shù)后有切口疼痛。通過觀察患者表情，評(píng)估疼痛程度，通過聊天、講故事以及分散患者的注意力，用愛心、耐心、鼓勵(lì)、關(guān)心患者，疼痛難忍時(shí)適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。對(duì)術(shù)后前3 d的患者，常用復(fù)方氯丙嗪1mg/12 h·kg肌肉注射，效果好。用藥后會(huì)使患者主訴減少，可能會(huì)掩蓋一些病情，需嚴(yán)密觀察。局部石膏托固定包扎不要過緊，避免壓迫，包扎應(yīng)暴露出皮瓣中央部分以便于觀察。術(shù)后所有治療及護(hù)理動(dòng)作要輕柔。如果患者感到疼痛劇烈，要檢查供區(qū)是否縫合過緊，防止張力過高，同時(shí)檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。