李思睿，趙 多，李 靜，項(xiàng)耀鈞，楊 揚(yáng)

1 目前的形勢(shì)和面臨的挑戰(zhàn)

手術(shù)患者術(shù)前住院日是平均住院日的一個(gè)重要組成部分，它不僅是衡量醫(yī)院外科系統(tǒng)臨床科室工作效率的重要指標(biāo)，也是影響醫(yī)院平均住院日的重要因素[1]。它從一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技力量，而且還能全面反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平。隨著醫(yī)療費(fèi)用的急劇上升，其中手術(shù)科室作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的重要支撐因素，尋求如何在降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)又能不斷提高醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益和綜合競(jìng)爭(zhēng)力已成為醫(yī)療工作中亟待解決的一個(gè)重要問(wèn)題。

目前，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的平均住院時(shí)間為4～6 d，而術(shù)前住院時(shí)間為2～3 d，病床使用率通常不到70%，而中國(guó)醫(yī)院平均住院時(shí)間為15 d，術(shù)前平均住院時(shí)間為8 d左右[2]。邵逸夫醫(yī)院平均住院時(shí)間9.45 d；北醫(yī)三院平均住院時(shí)間9.95 d；上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院平均住院時(shí)間為10.82 d；復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院平均住院時(shí)間為11 d；重慶西南醫(yī)院平均住院時(shí)間為11.37 d，術(shù)前平均住院時(shí)間為3.58 d；某醫(yī)院（地處長(zhǎng)三角地區(qū)的軍隊(duì)大型綜合醫(yī)院）的平均住院時(shí)間為12.7 d，術(shù)前平均住院時(shí)間為4.66 d。因此，與國(guó)內(nèi)外同級(jí)的醫(yī)院相比，該醫(yī)院在術(shù)前平均住院日、平均住院日方面都尚有差距。這就要求針對(duì)醫(yī)院流程管理作出調(diào)整。醫(yī)院流程管理起源于20世紀(jì)90年代初的業(yè)務(wù)流程管理（business process management，BPM），它是由美國(guó)的兩位管理學(xué)專家首次正式提出，以后迅速風(fēng)靡全球，近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)信息化的進(jìn)程，也日漸被國(guó)人所熟悉[3]。醫(yī)院流程在具體的醫(yī)療過(guò)程中，就是針對(duì)某一具體的疾病有著相應(yīng)的診療模式，譬如患者住院后應(yīng)當(dāng)給予什么樣的治療、什么樣的護(hù)理、什么時(shí)候進(jìn)行、誰(shuí)去做等。因此醫(yī)院流程管理是以規(guī)范化的醫(yī)院服務(wù)流程為中心，以持續(xù)提高醫(yī)院績(jī)效為目的的系統(tǒng)化方法。

2 影響術(shù)前平均住院日的因素

對(duì)某醫(yī)院所有手術(shù)科室2009-07～12全麻手術(shù)患者共6 803例的運(yùn)行情況進(jìn)行回顧性研究，通過(guò)分層抽樣和等距抽樣978例。見(jiàn)表1。

通過(guò)對(duì)所有手術(shù)科室以及術(shù)前平均住院時(shí)間長(zhǎng)的科室進(jìn)行原因分析，可以發(fā)現(xiàn)在影響術(shù)前住院時(shí)間的眾多因素當(dāng)中，等待檢查、等待手術(shù)所占的權(quán)重最大，占到了90%以上的比例。而對(duì)于等待檢查、等待手術(shù)，筆者又通過(guò)對(duì)手術(shù)科室的患者和醫(yī)護(hù)人員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)手術(shù)室進(jìn)行追蹤調(diào)查及專家咨詢的方法。

表1 某醫(yī)院2009-07～12手術(shù)科室全麻手術(shù)患者抽樣術(shù)前平均住院日

2.1 等待檢查原因分析 手術(shù)患者住院后，都需要進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備，諸如有關(guān)的檢查 (實(shí)驗(yàn)室檢查、大型儀器檢查等)、疑難患者的會(huì)診、術(shù)前討論、改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、患者親屬的簽字等，這些都需要一定的時(shí)間才能完成。能否盡量地縮短術(shù)前準(zhǔn)備的過(guò)程，直接影響到患者術(shù)前住院時(shí)間的長(zhǎng)短。由表2可以看出，術(shù)前等待檢查中，血、尿、糞三大常規(guī)、血生化、凝血四項(xiàng)，這是實(shí)驗(yàn)室檢查的常規(guī)項(xiàng)目，入院當(dāng)天（24 h）98%的患者都能夠完成檢查并得到結(jié)果；免疫學(xué)檢查、常規(guī)腫瘤標(biāo)志物（AFP、CEA、CA199等）、X線檢查、心電圖的檢查入院當(dāng)天的檢查率也達(dá)到了95%，5%不能及時(shí)檢查的原因在于凡是逢周五至周日入院的患者都不能按時(shí)完成；微生物檢查、活檢、病理檢查、內(nèi)鏡檢查由于受到檢查項(xiàng)目本身的時(shí)間要求，因此絕大多數(shù)檢查結(jié)果的回報(bào)在入院后48～72 h左右；而大型儀器檢查（CT、MRI、造影、彩超等）及個(gè)別腫瘤標(biāo)志物（CA125、CA153、甲功五項(xiàng)、激素六項(xiàng)等）檢查時(shí)間和結(jié)果回報(bào)時(shí)間都很慢，經(jīng)調(diào)查查實(shí)由于這些檢驗(yàn)項(xiàng)目不是由檢驗(yàn)科去做，而是由科室的小實(shí)驗(yàn)室完成，不能做到每天都檢查。

表2 等待檢查時(shí)間原因

2.2 等待手術(shù)原因分析 實(shí)施手術(shù)的條件對(duì)手術(shù)工作的效率和質(zhì)量影響甚大。手術(shù)工作的條件好，手術(shù)患者就能及時(shí)順利地通過(guò)手術(shù)治療，否則就必然要延長(zhǎng)等待手術(shù)的時(shí)間，以致增加患者的術(shù)前住院日。所謂實(shí)施手術(shù)的條件，主要指手術(shù)設(shè)施（手術(shù)室等）、手術(shù)設(shè)備（包括手術(shù)床、麻醉監(jiān)護(hù)儀等）、手術(shù)器械等的硬件條件，以及麻醉科手術(shù)室工作人員、手術(shù)主刀醫(yī)師及其技術(shù)狀況的軟件制約，這些條件缺一不可。手術(shù)等待在排除了等待檢查項(xiàng)目、疑難患者確診以及其他的人為因素的影響，手術(shù)室的手術(shù)臺(tái)次安排是導(dǎo)致患者手術(shù)等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的重要原因。通過(guò)對(duì)某醫(yī)院24間大手術(shù)室和8間心胸外科體外循環(huán)手術(shù)室跟蹤調(diào)查，可以看出手術(shù)室的計(jì)劃管理是降低術(shù)前平均住院日的關(guān)鍵突破口之一。

像某醫(yī)院這樣的三級(jí)甲等醫(yī)院，手術(shù)中的80%以上都為全麻擇期手術(shù)，全麻手術(shù)都有30min左右的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，手術(shù)結(jié)束后要有30min左右的麻醉蘇醒時(shí)間。在對(duì)跟蹤的110臺(tái)全麻擇期手術(shù)中，作為每天的第一臺(tái)手術(shù)有25臺(tái)，在這25臺(tái)手術(shù)中，患者大多在早上8：00就被送入手術(shù)室，其中有15臺(tái)手術(shù)在8：10左右可以開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，另外10臺(tái)手術(shù)在8：30左右開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間在30min左右，而主刀醫(yī)師上臺(tái)的時(shí)間本應(yīng)該在9：00以前，也就是說(shuō)每天的第一臺(tái)手術(shù)在9：00以前就應(yīng)該開(kāi)始，而在調(diào)查的25臺(tái)手術(shù)中，9：00以前開(kāi)始的手術(shù)只有5臺(tái)，其余20臺(tái)手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間都在9：25～10：00，甚至還有時(shí)間更晚的。這樣由于主刀醫(yī)師上臺(tái)延遲而造成了手術(shù)室的利用率的降低，也就意味著每天實(shí)際手術(shù)臺(tái)次的減少，無(wú)形中延長(zhǎng)了患者的術(shù)前等待時(shí)間。

2.3 疑難患者的確診 疑難患者的確診即是體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院整體醫(yī)療水平，也是增加醫(yī)院社會(huì)效益的重要途徑。許多疑難患者都會(huì)集中到大型三級(jí)甲等醫(yī)院，如何在最短的時(shí)間里對(duì)疑難患者進(jìn)行確診、治療，使患者及家屬得到滿意，保證整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)流程的順暢。在疑難患者確診的時(shí)候，往往由于病情的復(fù)雜程度導(dǎo)致了診斷的非單一性，一個(gè)科室、一個(gè)專家、一個(gè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、一個(gè)護(hù)理單元在這時(shí)候會(huì)顯得勢(shì)單力薄，而在排除了儀器檢查的因素外，多專家的集思廣益，多學(xué)科的集中會(huì)診會(huì)加速整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，即減輕了患者的痛苦，同時(shí)也保證了最佳的治療時(shí)期。

3 對(duì)術(shù)前平均住院日的干預(yù)

在對(duì)影響患者術(shù)前住院日的因素的分析后，等待檢查、等待手術(shù)是影響術(shù)前住院日的主要因素，因此，結(jié)合某醫(yī)院的實(shí)際情況，從以下幾個(gè)方面對(duì)影響術(shù)前平均住院日的流程進(jìn)行了干預(yù)。

3.1 更新觀念，強(qiáng)化意識(shí)，樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員的良好醫(yī)德 更新觀念、強(qiáng)化意識(shí)，樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員的良好醫(yī)德是縮短術(shù)前住院日的基本條件。充分認(rèn)識(shí)縮短術(shù)前平均住院日的重要性，破除因循守舊觀念，堅(jiān)持以患者為中心，牢固樹(shù)立“患者至上，服務(wù)第一”的觀念，增強(qiáng)“時(shí)間就是生命”的意識(shí)，把解除患者痛苦作為醫(yī)務(wù)人員的神圣使命。對(duì)于某醫(yī)院來(lái)說(shuō)，很多科室、很多專業(yè)、很多技術(shù)都是處于國(guó)內(nèi)甚至國(guó)際先進(jìn)水平的，然而卻依然存在著由于患者突然月經(jīng)來(lái)潮而要推遲原已定好的手術(shù)時(shí)間的現(xiàn)象，這不能說(shuō)明醫(yī)師的技術(shù)不精湛，但卻不得不引起關(guān)注。每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該有精益求精、追求細(xì)節(jié)的責(zé)任感，盡量避免由于這樣的人為因素而對(duì)患者、工作、醫(yī)院造成的不便。

3.2 打造數(shù)字化手術(shù)室，強(qiáng)化手術(shù)工作的計(jì)劃管理

數(shù)字化手術(shù)室，大大改善了手術(shù)工作的條件，無(wú)論是查看PACS影像，在無(wú)菌區(qū)獲知血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，在異地對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行遠(yuǎn)程協(xié)助，還是和病理科、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行實(shí)時(shí)視訊會(huì)診，都能在正確的時(shí)刻，幫助醫(yī)師做出正確的決定，從而提高手術(shù)的效率和安全性，加快了手術(shù)室的周轉(zhuǎn)速度 ，提高了手術(shù)室的利用率，從而很好的解決了等待手術(shù)的困擾[4]。

對(duì)于擇期手術(shù)的患者，如何根據(jù)疾病的輕重緩急，合理安排手術(shù)臺(tái)次是減少術(shù)前等待的重要環(huán)節(jié)。在擇期手術(shù)中，術(shù)前的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（30min），這個(gè)時(shí)間在接臺(tái)手術(shù)中就成為了一個(gè)延緩手術(shù)流程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，而麻醉后的患者蘇醒也是影響手術(shù)室周轉(zhuǎn)的另一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，潔凈手術(shù)室的消毒時(shí)間也是手術(shù)室接臺(tái)問(wèn)題上的一個(gè)制約，所有這些都說(shuō)明了手術(shù)計(jì)劃管理的重要作用。針對(duì)這些問(wèn)題，麻醉誘導(dǎo)室與麻醉蘇醒室、輸血室的建立是非常必要的，它可以把手術(shù)室空間大大的解放出來(lái)，提高手術(shù)室的利用率，在每臺(tái)手術(shù)時(shí)間不變的情況下，每天的手術(shù)臺(tái)次同比增加1～2臺(tái)。

2001年瑞金醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先創(chuàng)建手術(shù)室與消毒供應(yīng)中心的一體化管理模式[5]。該模式是將手術(shù)室與消毒供應(yīng)中心的人員編制、儀器設(shè)備、財(cái)力資源進(jìn)行重組統(tǒng)一管理，重新制定了手術(shù)器械消毒供應(yīng)流程，減少了冗余環(huán)節(jié)，全面推廣計(jì)算機(jī)管理，強(qiáng)調(diào)按專業(yè)劃分，在保證消毒滅菌質(zhì)量的前提下，針對(duì)特殊手術(shù)器械采用單包“特快專遞式”清洗消毒方法，使接臺(tái)手術(shù)的周轉(zhuǎn)時(shí)間比過(guò)去平均縮短近30min。而在手術(shù)房間和工作人員數(shù)量沒(méi)有明顯改變的前提下，手術(shù)量從2001年的11 024臺(tái)增加到2005年的17 107臺(tái)，器械實(shí)際報(bào)廢率從40%驟降至5%，年均節(jié)約近10萬(wàn)元，與手術(shù)相關(guān)的院內(nèi)感染發(fā)生率也顯著下降。

3.3 加強(qiáng)科室部門間的密切協(xié)作，注重學(xué)科群的建設(shè) 使患者得到連續(xù)、可及的服務(wù)需要科室部門間的密切協(xié)作。檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、麻醉科、ICU和急診等平臺(tái)科室，應(yīng)作為各臨床科室加速運(yùn)轉(zhuǎn)的潤(rùn)滑劑，而不再是瓶頸。于是，患者入院后，主管醫(yī)師1 d內(nèi)、主診醫(yī)師3 d內(nèi)完成首次查房；在門診做過(guò)的檢查，住院后一般不再重復(fù)檢查；心電圖、超聲檢查即時(shí)查，即時(shí)出報(bào)告；一般檢驗(yàn)項(xiàng)目當(dāng)日查當(dāng)日出報(bào)告；CT、MRI檢查當(dāng)天開(kāi)單當(dāng)天檢查，24 h內(nèi)出報(bào)告，特殊檢查48 h內(nèi)出報(bào)告；病理標(biāo)本隨接隨做，小標(biāo)本3 d內(nèi)出報(bào)告，大標(biāo)本5 d內(nèi)出報(bào)告；核磁共振室等開(kāi)展雙休日全天檢查；同一種疾病在門診3次就診仍未確診的患者，將由末次接診醫(yī)師提交疑難病會(huì)診中心，為疑難病患者提供高水準(zhǔn)的會(huì)診服務(wù)；手術(shù)室隨時(shí)開(kāi)放，增加節(jié)假日、雙休日、夜間手術(shù)量；專門設(shè)立術(shù)前麻醉誘導(dǎo)室和術(shù)后麻醉恢復(fù)室，使得連臺(tái)手術(shù)之間的銜接更為緊湊。各科室部門間的團(tuán)結(jié)協(xié)作保證了手術(shù)科室患者的早日診斷、盡快手術(shù)。

學(xué)科群建設(shè)是指將主干學(xué)科、優(yōu)勢(shì)學(xué)科、基礎(chǔ)科學(xué)、應(yīng)用科學(xué)、相關(guān)學(xué)科等這樣一些學(xué)科群融合在一起，通過(guò)學(xué)科間的滲透、交叉與結(jié)合得到無(wú)補(bǔ)，更好的發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)[6]?？剖也块T間的密切協(xié)作是學(xué)科群的具體體現(xiàn)，相關(guān)學(xué)科的聯(lián)合會(huì)診加快了病情的確定時(shí)間，減少了不必要的重復(fù)，同時(shí)也避免了由于專業(yè)劃分而帶來(lái)的局限性。從2007年下半年開(kāi)始，該醫(yī)院先后建立了由腦外科和神經(jīng)內(nèi)科，胸外科和呼吸科、醫(yī)學(xué)影像中心、放療科等組成的兩個(gè)學(xué)科群，在重大疑難患者的會(huì)診方面都發(fā)揮了很大的作用。

3.4 加速醫(yī)院技術(shù)建設(shè)，規(guī)范臨床路徑管理 臨床路徑管理遵循的是循證醫(yī)學(xué)的理念，美國(guó)至今已有60%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑[7]。臨床路徑管理體現(xiàn)的特點(diǎn)大致有：針對(duì)不同病種使診療行為更加完整；各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員為完成統(tǒng)一的診療流程而增強(qiáng)合作意識(shí)；強(qiáng)化醫(yī)患溝通，增加患者的滿意程度；通過(guò)變異分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理系統(tǒng)存在的問(wèn)題；明顯縮短患者住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)醫(yī)院管理引入臨床路徑概念約始于1998年。目前，很多醫(yī)院正在試行臨床路徑管理，病種也由最初的外科、產(chǎn)科等常見(jiàn)病、多發(fā)病，逐步向內(nèi)科疾病、慢性病及重癥監(jiān)護(hù)擴(kuò)展。在制定臨床路徑之初，腦外科參考了國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料，借鑒國(guó)際通用診療標(biāo)準(zhǔn)，收集醫(yī)院近3年來(lái)確定病種的住院人次、平均住院日、3 d確診率、各種檢查、治療用藥及并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用等資料，全面檢索國(guó)內(nèi)外最新資料，然后，對(duì)所有資料進(jìn)行歸類、分析和反復(fù)討論，最后根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，選擇了4種可操作性強(qiáng)、變異小的病種，實(shí)施臨床路徑管理，涵蓋腦外科住院患者80%以上。一位患腦腫瘤的患者，醫(yī)師根據(jù)臨床路徑，對(duì)其進(jìn)行CT等各項(xiàng)檢查并確診，次日做術(shù)前準(zhǔn)備，住院第3天上臺(tái)手術(shù)，9 d后康復(fù)出院，花費(fèi)6000元。而在以往，這樣的患者全程住院費(fèi)用約8000元。

按照臨床路徑管理，醫(yī)護(hù)人員須與患者進(jìn)行全程溝通，即入院時(shí)溝通、治療期間溝通、出院時(shí)溝通，并把溝通內(nèi)容記入病程記錄，納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，嚴(yán)格考核和管理。凡是納入臨床路徑管理的住院患者，通過(guò)醫(yī)師的“講病”會(huì)獲得三個(gè)信息：一是預(yù)期住院時(shí)間，二是預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用，三是需要采取的治療措施。患者詳細(xì)了解整個(gè)診療過(guò)程后，不僅能積極配合，也可監(jiān)督醫(yī)療行為。醫(yī)療診治活動(dòng)按照“路徑”走，如果醫(yī)師需要更改或增加用藥、檢查或延時(shí)手術(shù)，都要向醫(yī)療科講明原因，專家組進(jìn)行論證后才可以。腦外科實(shí)施臨床路徑管理以來(lái)，門診量比同期上升4.63%，平均住院日減少了0.11 d，人均住院費(fèi)用下降12.84%，減少1 007元。最明顯的變化是住院患者成倍增加，群眾滿意度提高，患者投訴下降。

總之，術(shù)前平均住院日從一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)院的工作效率、工作質(zhì)量、管理水平及綜合保障能力?？s短術(shù)前平均住院日，提高手術(shù)科室的床位利用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)，合理利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)院的整體效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，從而更好的提高醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。

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