張程鵬，申晉昌，湯雪松

患者，女，52歲。1 d前無明顯誘因出現(xiàn)咯鮮紅色血，量約200 ml，共咯血3次，期間無心慌、胸悶、昏迷等，經(jīng)內(nèi)科治療4 d后效果欠佳。20年前因“右側(cè)乳腺癌”，行右側(cè)乳腺癌根治術(shù)，其后行輔助化療。3年前出現(xiàn)右側(cè)肋骨轉(zhuǎn)移行局部放療，放療期間出現(xiàn)前胸壁皮膚壞死潰爛并感染，感染控制后出院。查體：右側(cè)乳腺缺如，右側(cè)胸廓可見一大小約5 cm×6 cm局部凹陷，皮膚表面潰爛，呼吸動(dòng)度較對(duì)側(cè)弱，胸廓無擠壓疼，右肺呼吸音減弱，左肺清晰，未聞及干濕羅音。胸部CT檢查結(jié)果提示；右側(cè)乳腺癌術(shù)后改變，雙肺轉(zhuǎn)移瘤。血RBC3.9×1012/L、WBC4.5×109/L、PLT183×109/L。

使用GE公司生產(chǎn)Innova3100IQ DSA機(jī)作為透視及圖像采集；常規(guī)消毒鋪巾，局麻下采用Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入5F動(dòng)脈鞘，選用5F RLG導(dǎo)管行支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈及右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈造影，見右支氣管動(dòng)脈、右側(cè)第3/4、4/5肋間動(dòng)脈及胸廓內(nèi)動(dòng)脈增粗迂曲，動(dòng)脈早期呈廣泛網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，血管壁毛糙不規(guī)則并與右肺靜脈分支溝通顯影，實(shí)質(zhì)期右胸壁及肺內(nèi)可見團(tuán)狀腫瘤染色。在透視下經(jīng)導(dǎo)管給予肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈5-FU、順鉑、表阿霉素行動(dòng)脈內(nèi)灌注化療以促進(jìn)皮膚潰爛部位的愈合；再行動(dòng)脈栓塞術(shù)，采用較大明膠海綿碎粒將參與供血的肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈逐個(gè)栓塞，栓塞后再次造影原肺靜脈瘺口未再顯示，術(shù)后密切觀察患者情況，咯血癥狀消失，1周后各項(xiàng)檢查結(jié)果基本正常。

大咯血時(shí)無論肺內(nèi)原發(fā)灶是良性或是惡性病變，支氣管動(dòng)脈作為肺內(nèi)營養(yǎng)血管均為主要的出血血管；起源體循環(huán)的肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等均可能參與病灶部位供血。本文患者除支氣管動(dòng)脈供血外，肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈均參與供血，且后兩者動(dòng)脈供血為主，將病變區(qū)的供血?jiǎng)用}逐一栓塞后一般可以達(dá)到止血目的。肋間動(dòng)脈-肺靜脈畸形并動(dòng)靜脈瘺采用普通X線攝片診斷意義不大，只能大致了解肺部異常影像；CT增強(qiáng)掃描可進(jìn)一步詳細(xì)了解病灶及較大異常出血灶，但有一定的局限性，對(duì)出血?jiǎng)用}的判斷及有無動(dòng)靜瘺形成DSA檢查是診斷該病的唯一“金標(biāo)準(zhǔn)”，且對(duì)病變血管介入栓塞具有重要的指導(dǎo)意義。有報(bào)道采用固體加油劑的混懸栓塞劑收到較好效果；采用直徑約2 mm且經(jīng)高壓消毒后的大顆粒明膠海綿，并將其與造影劑混合后在透視下緩慢注射，并隨時(shí)復(fù)查造影，以便觀察栓塞情況，造影證實(shí)完全栓塞后停止栓塞；在栓塞之前應(yīng)注意觀察有無脊髓動(dòng)脈顯影，如有脊髓動(dòng)脈顯影應(yīng)做超選栓塞。動(dòng)脈栓塞僅僅是止血而不是病因治療，它可以為患者贏得進(jìn)一步治療的寶貴時(shí)間，但是不能代替外科手術(shù)抗結(jié)核、抗感染、抗腫瘤等病因治療。本文患者在栓塞前還針對(duì)其病變特點(diǎn)給予了一定劑量的抗腫瘤藥物，其目的一是殺傷轉(zhuǎn)移的肺部腫瘤，二是讓被腫瘤侵蝕而潰爛的皮膚盡可能恢復(fù)正常。