王東,李孟軍,韓爽,占新華

(上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院骨科,上海 201805)

指掌骨骨折多為開(kāi)放性骨折,且多為直接暴力所致,可于手指的任何部位導(dǎo)致各種不同類型的骨折。指骨骨折由于部位不同,受到來(lái)自不同方向的肌腱的牽拉作用,產(chǎn)生不同方向的移位。手部骨折是手外科常見(jiàn)的損傷,手部骨折的內(nèi)固定治療更是手外科的基本技術(shù)之一。臨床上還是以克氏針、鋼絲內(nèi)固定兩種方法為多,由于二者價(jià)格低廉,固定效果良好,在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可。但二者對(duì)骨折端的加壓作用有限[1,2],且固定時(shí)間較長(zhǎng),固定往往不夠牢靠,限制了早期功能鍛煉。我院對(duì)39例掌指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行Bold螺釘內(nèi)固定,獲得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年6月到2010年12月,我院對(duì)39例手部骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位及Bold空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù),其中男31例,女8例;年齡21～58歲,平均42歲。骨折部位：掌指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折23例,近側(cè)指間關(guān)節(jié)內(nèi)骨折12例,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 4例。致傷原因：沖壓傷13例,碾壓傷7例,摔傷5例,重物壓傷6例,其他傷8例。開(kāi)放性骨折12例,閉合性骨折27例。開(kāi)放性損傷中合并肌腱損傷3例。急診一期手術(shù)18例,擇期手術(shù)21例,擇期手術(shù)時(shí)間為傷后1～7d。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,在電動(dòng)止血儀控制下進(jìn)行手術(shù)操作。開(kāi)放性骨折首先徹底清創(chuàng),切除壞死污染組織。閉合性骨折者采用關(guān)節(jié)側(cè)方弧形切口。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織,牽拉開(kāi)伸肌腱,顯露骨折端,必要時(shí)打開(kāi)關(guān)節(jié)囊,切開(kāi)骨膜,銳性剝離骨膜,直視下復(fù)位使骨折塊精確對(duì)合關(guān)節(jié)面,使其達(dá)到解剖復(fù)位。確定骨折復(fù)位滿意后,先以導(dǎo)針固定后選取相應(yīng)長(zhǎng)度的螺釘自骨折塊中央部位直接擰入,使骨折塊緊密對(duì)合固定。確認(rèn)骨折塊固定牢靠、復(fù)位滿意后,拔除導(dǎo)針,活動(dòng)關(guān)節(jié)面,用 C型臂X線機(jī)透視顯示骨折對(duì)位對(duì)線情況,復(fù)位不滿意或固定不牢固者,可用克氏針自不同的角度加固固定。對(duì)于骨折塊較小者,直視下復(fù)位后,直接將Bold螺釘旋入固定。術(shù)野止血后,合并肌腱損傷者修復(fù)肌腱,閉合傷口。術(shù)后第2天即可在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉,定期追蹤骨折愈合及功能恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后傷口均一期愈合,經(jīng)過(guò) 6～19個(gè)月(平均11.2個(gè)月)的隨訪,無(wú)傷口感染及骨髓炎發(fā)生。所有患者骨折均愈合,臨床愈合時(shí)間為 4～8周,骨性愈合時(shí)間為 10～18周,內(nèi)固定拆除時(shí)間為12～29周(平均15周)。用T AM/T AF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手指活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估,優(yōu)：32例關(guān)節(jié)總活動(dòng)230°～270°;良：5例關(guān)節(jié)總活動(dòng)度200°～215°;中：2例關(guān)節(jié)總活動(dòng)度 190°,總的優(yōu)良率 94.8%。

3 討 論

手部骨折在臨床上多見(jiàn),最常采用克氏針、鋼絲內(nèi)固定的方法,但是對(duì)于骨折塊,尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折塊,利用克氏針、鋼絲等方法治療有一定的難度,常會(huì)出現(xiàn)骨折復(fù)位不滿意、骨折延遲愈合、并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能。隨著AO理論的成熟,AO微型內(nèi)固定治療手部骨折得到了較多的應(yīng)用,尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折,應(yīng)用微型螺釘可以做到解剖復(fù)位,加速骨折的愈合,取得了滿意的效果[3,4]。 Bold螺釘系鈦合金自攻空心加壓螺紋釘,直徑3.0 mm。特點(diǎn)是螺釘遠(yuǎn)端雙重螺紋可以提供更好的把持力和加壓功能,同時(shí)有螺紋的螺釘尾部能牢固把持近側(cè)骨皮質(zhì)并完全埋入皮質(zhì),既往曾被較多用于腕部舟骨骨折的固定[5],并取得良好的療效。

我們的經(jīng)驗(yàn)是骨折塊的對(duì)合一定要精確,關(guān)節(jié)面要平整光滑,以免引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)。骨折塊用導(dǎo)針固定后,選好進(jìn)釘部位,測(cè)量好所需螺釘?shù)拈L(zhǎng)度,要一次性將螺釘旋入,可以邊旋邊看骨折對(duì)合是否緊密,在完全擰入前要確定骨折對(duì)合是否可靠牢固。對(duì)于小的骨折塊要力求一次性旋入螺釘,否則會(huì)出現(xiàn)骨折塊碎裂,增加手術(shù)操作的難度。對(duì)于骨折塊的固定盡量不要從關(guān)節(jié)面進(jìn)釘,以防損傷關(guān)節(jié)面,可以從軟骨面的邊緣、關(guān)節(jié)囊附著部位進(jìn)釘。此外,進(jìn)釘?shù)慕嵌纫耘c骨折線垂直的角度進(jìn)入損傷骨折塊為佳。

手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療應(yīng)該做到以下三點(diǎn)：一是力求解剖復(fù)位,二是固定可靠、牢固,三是有利于早期的功能鍛煉。應(yīng)用 Bold螺釘治療手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的方法,使骨折塊、骨折端緊密接觸,加速了骨折的愈合,可有效地克服早期功能鍛煉時(shí)骨折端承受的應(yīng)力,尤其是能夠提供早期鍛煉的機(jī)會(huì),同時(shí)早期鍛煉反過(guò)來(lái)可以加速骨折的早期愈合[6]。Bold螺釘直徑小,接近克氏針的直徑,克服了克氏針不能加壓、不能承受較大應(yīng)力之不足,對(duì)于小的骨折塊同樣適用。同時(shí)操作較簡(jiǎn)便,剝離較局限,手術(shù)時(shí)間相應(yīng)減少。其不足是其長(zhǎng)度有限,對(duì)于復(fù)雜的粉碎性骨折、骨干的橫斷骨折治療有一定的難度,對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)合并骨干的骨折,還要輔助其他的內(nèi)固定方法。此外,Bold螺釘價(jià)格較貴,應(yīng)用受到一定的限制。

[1] 洪建軍,高偉陽(yáng),李志杰,等.AO微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨折 [J].中華手外科雜志,2004,20(2)：92-93.

[2] 張長(zhǎng)青,金東旭,施慧鵬,等.掌指骨骨折 AO微型鋼板內(nèi)固定 25例報(bào)告 [J].中華手外科雜志,2002,2 (2)：71.

[3] 張長(zhǎng)青,田光磊,胡琪,等.微型螺釘內(nèi)固定術(shù)在手部骨折治療中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2007,27(11)：828-831.

[4] 杜勞杰,顧玉東,徐建光,等.掌骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療[J].中華手外科雜志,2004,20(3)：213-215.

[5] 莫建強(qiáng),楊惠林,朱曉字,等.Bold螺釘治療新鮮腕舟骨骨折療效分析 [J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(10)：747-749.

[6] Frank A,Liporace,Tosca Kinchelow,et al. Minifragment screw fixation of oblique metacapal fractures：A biomechanical analysis of screw types and techniques[J].Hand,2008,3(4)：311-315.