宋慶華,趙望明,許安榮,王子霄,李玉斌

(東風(fēng)汽車公司茅箭醫(yī)院骨科,湖北 十堰 442012)

骨折術(shù)后感染一直是骨科醫(yī)生治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。而且也給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān),嚴(yán)重者甚至帶來生命威脅。如何能簡(jiǎn)單有效治療骨折術(shù)后感染也一直是骨科醫(yī)生探討研究的課題。我院從2008年6月至2011年8月采用萬古霉素骨水泥技術(shù)治療骨折術(shù)后感染患者 12例,取得了理想的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有病例12例,男9例,女3例;年齡21～50歲,平均37.3歲。其中股骨 4例,肱骨 2例,鎖骨 2例,脛骨4例。所有病例均為骨折術(shù)后感染。感染治療時(shí)間最早為骨折術(shù)后 3 d,最晚為骨折術(shù)后 6個(gè)月,其中有 4例患者是由外院轉(zhuǎn)入我院治療。術(shù)前均行傷口和竇道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn),共有7例培養(yǎng)陽性,其中表皮葡萄球菌 3例,腸球菌 2例,金葡菌 2例,所有細(xì)菌均對(duì)萬古霉素敏感。術(shù)前均行 X攝片,觀察內(nèi)固定物的情況和評(píng)估感染范圍,其中有 3例發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)和斷裂,9例內(nèi)固定物固定可靠。內(nèi)固定失效病例術(shù)前備外固定支架,術(shù)后外固定支架固定骨折端。

1.2 手術(shù)方法 a)麻醉成功后,于感染病灶范圍行手術(shù)切口,有竇道者常規(guī)切除竇道,行感染病灶擴(kuò)創(chuàng),內(nèi)固定物失效病例取出內(nèi)固定物,并再次行病灶組織做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn),擴(kuò)創(chuàng)要注意徹底清除軟組織夾層感染灶,骨折髓腔內(nèi)感染灶要行局部骨皮質(zhì)開窗擴(kuò)髓,范圍大于病灶范圍,并徹底清除髓腔內(nèi)病灶組織,清除死骨和硬化骨。用碘伏原液行傷口浸泡 5min,而后用大量生理鹽水反復(fù)沖洗傷口,然后再次檢查傷口,盡量做到不留一個(gè)可疑感染灶,取出內(nèi)固定的病例用外固定支架固定骨折端。b)用骨水泥和萬古霉素配置成40∶2的骨水泥珠鏈或者間隔,凝固后備用。c)放置做好的萬古霉素骨水泥,髓腔內(nèi)于開窗處放置骨水泥珠鏈,尾端留置于皮下,方便取出珠鏈。軟組織夾層內(nèi)也要放置珠鏈或間隔。d)沖洗傷口后 ,留置負(fù)壓引流管,逐層關(guān)閉傷口。其中 1例放置于髓腔的珠鏈于 6周后在局麻下小切口取出珠鏈。

1.3 術(shù)后處理 a)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用敏感抗生素或萬古霉素靜脈滴注7～15d。于術(shù)后3 d、1周、2周、6周行血沉、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)檢查。觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后第 3天 C反應(yīng)蛋白明顯下降,2周時(shí) C反應(yīng)蛋白基本恢復(fù)正常,血沉也明顯下降。6周時(shí)血沉、C反應(yīng)蛋白基本全部正常。b)術(shù)后 2～3d開始指導(dǎo)肌肉功能鍛煉,1周左右指導(dǎo)肢體功能鍛煉。

2 結(jié) 果

所有病例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間3～14個(gè)月。全部患者術(shù)后 3個(gè)月攝片結(jié)果均未見明顯感染灶,并且可見骨折端有大量骨痂生長。其中有 7例患者行了二次取內(nèi)固定物手術(shù)。

3 討 論

3.1 骨髓炎治療的現(xiàn)狀 骨髓炎目前治療以清創(chuàng)后使用抗生素骨水泥和抗生素鹽水灌洗引流兩種治療方式為常用的主要治療手段。但是抗生素鹽水灌洗引流,治療時(shí)間長、患者痛苦、護(hù)理困難、細(xì)菌容易產(chǎn)生耐藥、引流管容易堵塞、髓內(nèi)感染灶難以引流、患者體液丟失多,需要補(bǔ)充大量的液體及蛋白,治療費(fèi)用高。而抗生素骨水泥可以一次完成手術(shù),關(guān)閉手術(shù)傷口,術(shù)后患者可以活動(dòng),護(hù)理簡(jiǎn)單。

3.2 抗生素骨水泥治療骨髓炎臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 抗生素骨水泥自從 1970年 Buchholz等[1]開始應(yīng)用至今,已經(jīng)獲得了大量的成功病例,方法也出現(xiàn)了很多改進(jìn),并且已有大量的學(xué)者對(duì)此做了大量的基礎(chǔ)研究,已經(jīng)證實(shí)是一種有效可靠的治療方法,并且已被廣泛臨床應(yīng)用于治療關(guān)節(jié)置換和骨折術(shù)后感染,并且獲得理想的治療效果。局部應(yīng)用抗生素骨水泥在治療及預(yù)防骨與關(guān)節(jié)感染的作用及優(yōu)點(diǎn)得到廣泛認(rèn)同。

3.3 萬古霉素骨水泥應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn) a)萬古霉素具有安全性高、熱穩(wěn)定性好、低過敏性、水溶性、抗菌譜廣等基本要求[2]。張明磊等[3]對(duì)萬古霉素骨水泥實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果認(rèn)為 40g骨水泥中加入 1.5～2.0g萬古霉素為宜,對(duì)骨水泥的物理和力學(xué)特性沒有明顯的影響,而且抗生素可以有效持續(xù)的釋放,其釋放初期呈爆發(fā)式釋藥,有利于早期殺菌,釋放中期抗生素濃度逐漸下降,有利于長期抑菌。b)萬古霉素骨水泥屬于局部使用抗生素,這使得它具有局部用藥的優(yōu)勢(shì)。栗向東等[4]對(duì)抗生素局部用藥優(yōu)勢(shì)做出了描述,a)可以準(zhǔn)確地在所需部位投藥,形成幾十倍甚至幾百倍高于全身應(yīng)用抗生素時(shí)的藥物濃度;b)可以在局部迅速達(dá)到峰值藥物濃度;c)雖然局部藥物濃度極高但用藥總量及進(jìn)入血液循環(huán)的藥量少于全身用藥,因而不會(huì)對(duì)全身重要臟器產(chǎn)生毒副作用;d)可以直接作用于病變部位,不需血液將藥物攜帶至這一區(qū)域,因此病變局部的缺血不致影響療效。c)目前常用的抗生素骨水泥由于細(xì)菌抗藥性的增加,萬古霉素成為惟一公認(rèn)的能夠有效治療金黃色葡萄球菌感染的藥物[5]。d)Calhoun等[6]認(rèn)為骨折端使用抗生素骨水泥不影響骨折的愈合,而且對(duì)骨折端有“自動(dòng)清創(chuàng)”的作用。e)萬古霉素骨水泥局部釋放時(shí)間長,6個(gè)月后仍然能在局部組織檢測(cè)到萬古霉素[7]。

3.4 手術(shù)清創(chuàng)的重要性 感染病灶的徹底清創(chuàng),清除壞死組織、死骨、瘢痕組織、炎性肉芽組織同樣重要。唐輝等[8]對(duì)慢性骨髓炎的清創(chuàng)處理,消滅細(xì)菌生物膜的重要性做出了描述,認(rèn)為徹底清創(chuàng)是治療慢性骨髓炎的重要措施。連坡等[9]也強(qiáng)調(diào)了清創(chuàng)和局部使用抗生素治療骨髓炎的重要性。Ceffa等[10]認(rèn)為只有徹底清創(chuàng),才有治愈感染的可能,才能使萬古霉素骨水泥后續(xù)治療發(fā)揮最大的效應(yīng)。

3.5 感染指標(biāo)的監(jiān)測(cè)問題 連坡等[9]認(rèn)為 C反應(yīng)蛋白與感染呈正相關(guān),其水平變化和感染變化基本一致。王子明等[11]實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示:術(shù)后3dC反應(yīng)蛋白水平持續(xù)升高或居高不下則提示存在著感染,C反應(yīng)蛋白逐漸下降則提示感染逐漸減輕。血沉也可以監(jiān)測(cè)感染變化,但是不夠敏感[12],感染早期升高不如 C反應(yīng)蛋白快,但是感染控制后恢復(fù)至正常時(shí)間較長。這和我們監(jiān)測(cè)的結(jié)果基本一致。所以根據(jù)這個(gè)結(jié)果,我們認(rèn)為術(shù)后2周C反應(yīng)蛋白基本恢復(fù)正常時(shí),則說明感染基本得到有效控制,這時(shí)不必要繼續(xù)全身使用抗生素,6周時(shí)C反應(yīng)蛋白和血沉均恢復(fù)正常時(shí),感染已治愈,這時(shí)部分患者可以行二次手術(shù),取出髓腔內(nèi)放置的萬古霉素珠鏈或者重新行骨折內(nèi)固定。陳華等[13]對(duì)15例股骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后感染采用了擴(kuò)創(chuàng)后髓內(nèi)置入慶大霉素骨水泥珠鏈治療感染后,后期再次使用髓內(nèi)釘固定同樣取得了滿意的療效,但是隨著慶大霉素耐藥菌株的出現(xiàn),萬古霉素骨水泥優(yōu)于慶大霉素骨水泥。

綜上所述,我們的經(jīng)驗(yàn)是骨折術(shù)后感染早期行感染病灶擴(kuò)創(chuàng),清除壞死組織和死骨,合理的使用1∶20的萬古霉素骨水泥是治療骨髓炎的一種安全、有效的治療手段。但是我們的病例數(shù)有限,尤其缺乏對(duì)萬古霉素耐藥的細(xì)菌感染的骨髓炎病例,這就使得我們需要對(duì)這種治療方法進(jìn)行進(jìn)一步的研究和探討。

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