夏青 ,魏振 ,周兵 ,江海良

(棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院骨外科,山東 棗莊 277011)

軟組織肉瘤切除不徹底或術(shù)中腫瘤細(xì)胞污染瘤床,是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要原因[1],傳統(tǒng)的廣泛切除術(shù)是目前治療肢體軟組織惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,但由于術(shù)中肉眼無(wú)法精確地分辨腫瘤的反應(yīng)組織,切除過(guò)少不能防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,切除過(guò)多又會(huì)引起肢體嚴(yán)重殘疾與功能障礙。筋膜間隔和肌膜被認(rèn)為是腫瘤擴(kuò)展的有效屏障,包括腫瘤周圍筋膜和肌膜的改良廣泛切除術(shù)是否可以用于股深部軟組織肉瘤的手術(shù)治療,我科自 2006年 2月至 2011年 1月,嘗試采用改良廣泛切除術(shù)治療股深部單間室軟組織肉瘤患者27例,現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 27例,男 6例,女 21例;年齡 46～59歲,平均 55.7歲。腫瘤類型:惡性纖維組織細(xì)胞瘤7例,脂肪肉瘤9例 ,滑膜肉瘤 5例,平滑肌肉瘤 2例,纖維肉瘤4例。腫瘤定位和累及范圍:位于前骨筋膜鞘 15例,位于后骨筋膜鞘11例,位于內(nèi)側(cè)骨筋膜鞘 1例。位于肌間隙者25例,單純位于肌肉內(nèi)者 1例,同時(shí)浸潤(rùn)肌肉和肌間隙者 1例。按照Enneking分期[2],Ⅰ A期 16例,Ⅱ A期 11例。所有患者均因局部腫塊及燒灼樣疼痛或不適而就診,除 1例患者有輕微伸膝無(wú)力外,其余患者肢體肌力正常。發(fā)病至就診時(shí)間1個(gè)月～3年,平均 4.2個(gè)月。住院時(shí)間 7～22 d,平均 14.3 d。均采用氣管內(nèi)插管全麻。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 本組病例納入標(biāo)準(zhǔn):a)原發(fā)的股深部軟組織肉瘤;b)腫瘤位于單一骨筋膜鞘,未突破筋膜間隔;c)無(wú)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;d)無(wú)心肝肺腎等臟器重大疾患,能耐受手術(shù);e)無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):a)轉(zhuǎn)移性股深部軟組織腫瘤;b)腫瘤累及多個(gè)間室;c)有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;d)有手術(shù)禁忌證。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有病例均行X線、常規(guī)CT和增強(qiáng)掃描、MRI及數(shù)字減影血管造影檢查,術(shù)前不放、化療,根據(jù)患者意愿,術(shù)前行腫瘤穿刺活檢 2例,其余均未實(shí)施穿刺活檢術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 患者氣管插管全麻成功后,根據(jù)腫瘤定位的解剖間室,采取仰臥位或俯臥位。腫瘤位于前骨筋膜鞘者,以腫塊為中心,自髂前下棘至髕骨上緣中點(diǎn)做縱行切口;腫瘤位于后骨筋膜鞘者,以腫塊為中心,自坐骨結(jié)節(jié)至窩外緣做縱斜形切口;腫瘤位于內(nèi)側(cè)骨筋膜鞘者,以腫塊為中心,自腹股溝近側(cè)緣縫匠肌起點(diǎn)的下方至膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)面做縱斜形切口。逐層切開皮膚和皮下組織,根據(jù)術(shù)前CT和MRI顯示的腫瘤和反應(yīng)組織范圍,必要時(shí)可切除部分闊筋膜,沿闊筋膜下分離,剖開肌肉表面的肌膜,再沿肌膜下帶少許肌肉分離,最后分離切斷腫瘤的滋養(yǎng)血管,保留骨筋膜鞘內(nèi)的大部分肌肉,將外圍被覆有肌膜和筋膜間隔的瘤體整塊切除,術(shù)中應(yīng)不能看到腫瘤組織,不能擠壓和暴力牽拉瘤體;腫瘤位于肌間隙者,自臨近肌肉的肌膜下分離,整塊切除腫瘤;腫瘤位于單個(gè)肌肉組織內(nèi)者,自該肌肉起點(diǎn)至止點(diǎn),從鄰近肌肉的肌膜下分離,包含病灶肌肉和其肌膜,完整切除包含腫瘤的肌肉;腫瘤同時(shí)浸潤(rùn)肌肉和肌間隙者,要包含該肌肉及鄰近肌肉的肌膜 ,完整切除腫瘤。去除瘤體后,用50℃的無(wú)菌蒸餾水浸泡瘤床 5～10min,以盡可能地殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞,留置負(fù)壓引流管,逐層關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理 麻醉清醒后返回病房,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、抑酸藥,24h負(fù)壓引流量少于 50mL時(shí),即一般于術(shù)后第2～3d拔除引流管,術(shù)后 6～10h,或于硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6～10 h,每天口服利伐沙班 10mg至出院 ,或至患者能下地行走時(shí)。術(shù)后抬高并用梯度壓力彈力襪包扎患肢1周,一般于術(shù)后 2～3周拆線。術(shù)后當(dāng)天開始行患肢肢體按摩,第 1天開始足踝主動(dòng)屈伸活動(dòng)和髖周肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉,間歇期繼續(xù)患肢肢體按摩,疼痛緩解后,一般于術(shù)后第2天開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)輕微屈伸活動(dòng),疼痛基本消失后,一般于術(shù)后1周左右鼓勵(lì)患者床上坐起,拆線后,一般于術(shù)后2～4周鼓勵(lì)患者患肢不負(fù)重下地行走練習(xí),6周后患肢再逐漸負(fù)重行走。術(shù)后 1年內(nèi)每 2個(gè)月復(fù)查 1次,以后每 6個(gè)月復(fù)查1次。臨床評(píng)估采用國(guó)際保肢協(xié)會(huì)下肢標(biāo)準(zhǔn)[3]來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)后效果,包括疼痛、功能、心理承受、支持物、行走和步態(tài)(見表1)。

表1 國(guó)際保肢協(xié)會(huì)下肢標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后 2～3周切口愈合良好并拆線后,開始放療,外照射劑量 40～50Gy,常規(guī)設(shè)野,常規(guī)劑量分割;術(shù)后 6～8周開始阿霉素單藥常規(guī)化療,70mg/m2,靜脈注射,每 3周 1次。

2 結(jié) 果

除1例失訪外,其余26例(96.3%)患者隨訪2～24個(gè)月,平均8.3個(gè)月。手術(shù)時(shí)間(從切皮到縫合結(jié)束的時(shí)間)45～145 min,平均85 min,最初 6個(gè)病例的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),以后病例的手術(shù)時(shí)間均縮短為85 min左右。術(shù)中出血量750～1600 mL,平均950mL,16例患者接受術(shù)中或術(shù)后輸注濃縮紅細(xì)胞,平均輸血量 600mL(400～1200mL),11例患者未輸血。所有腫瘤均為整塊切除,且術(shù)后病理證實(shí) 6個(gè)切除邊界處無(wú)腫瘤細(xì)胞。術(shù)后所有病例切口均甲級(jí)愈合,1年后復(fù)發(fā)1例,行髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā),無(wú)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生。根據(jù)國(guó)際保肢協(xié)會(huì)下肢標(biāo)準(zhǔn),平均得分為疼痛 5分,功能4分,心理承受3分、支持物5分,行走4分和步態(tài)4分,總分25分 (滿分 30分 )。

典型病例一,患者,女性,58歲,病史 3年,因腫塊進(jìn)行性增大伴疼痛 1個(gè)半月住院,術(shù)后病理證實(shí)為低度惡性滑膜肉瘤 (見圖1～4)。

圖1 術(shù)前股骨上段正位X線片示腫瘤組織不顯影,骨質(zhì)無(wú)受侵,無(wú)骨膜反應(yīng)

典型病例二,患者,女性,52歲,病史1年余,局部燒灼樣疼痛不適而就診,術(shù)后病理證實(shí)為黏液型脂肪肉瘤(見圖5～7)。

3 討 論

圖2 術(shù)前腫瘤處 CT片橫斷面和 MRI片冠狀面示腫瘤組織位于前骨筋膜鞘內(nèi),股直肌與股中間肌、股內(nèi)外側(cè)肌之間 ,可強(qiáng)化,未侵及股血管神經(jīng)

圖3 術(shù)中被整塊切除的腫瘤外觀,外周被覆肌膜和筋膜間隔

圖4 腫瘤移除后的瘤床,切斷了股直肌直頭起點(diǎn),并切除了部分股直肌

圖5 術(shù)前股骨側(cè)位X線片顯示股骨后方有腫瘤組織陰影,骨質(zhì)無(wú)受侵,無(wú)骨膜反應(yīng)

圖6 術(shù)前腫瘤處 CT片橫斷面和 MRI片冠狀面顯示腫瘤組織位于后骨筋膜鞘內(nèi),股二頭肌長(zhǎng)頭的深面和大收肌的淺面,可強(qiáng)化,侵及坐骨神經(jīng)

圖7 術(shù)中被切除的腫瘤外觀(已剖開)

目前軟組織腫瘤的保肢手術(shù)已成為主要趨勢(shì),大約90%的局限的肢體肉瘤可成功采取保肢治療[4]。保肢手術(shù)最常采用的是廣泛切除術(shù)和根治性切除術(shù),然而隨著影像研究的發(fā)展,現(xiàn)在已很少做根治性手術(shù),因?yàn)樾袕V泛切除能達(dá)到同樣的腫瘤學(xué)結(jié)果,并且不至于引起患者肢體的嚴(yán)重殘疾。活檢有助于提供腫瘤更豐富的信息,得出較準(zhǔn)確的病理診斷,有助于避免影像研究上的偽影誤導(dǎo),但活檢只能提供75%的診斷準(zhǔn)確性,活檢技術(shù)要求極高,活檢可能會(huì)使腫瘤細(xì)胞污染活檢通道,可能會(huì)引起腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移,活檢傷口的并發(fā)癥發(fā)生率也高達(dá)17.3%[5],而且不論腫瘤的性質(zhì)如何,手術(shù)方式均是廣泛切除術(shù),故而,我們不支持術(shù)前穿刺或切開活檢。本組病例施行穿刺活檢的患者只有最初的 2例,并且我們按照如下要求嚴(yán)格行穿刺活檢術(shù):a)上止血帶時(shí)要避免加壓驅(qū)血;b)要避免使用橫切口;c)深部切口要通過(guò)單一肌肉間室;d)活檢通道要避開主要的血管神經(jīng);e)盡量與腫瘤的邊緣位置取活檢標(biāo)本;f)先放松止血帶,仔細(xì)止血后,再關(guān)閉切口;g)若放置引流,引流管出口應(yīng)與切口一致;h)切口要逐層緊密縫合。由于穿刺時(shí)腫瘤邊緣確定非常困難,雖然借助于 B超定位,我們其中1例患者活檢標(biāo)本的診斷卻是正常肌肉組織,另1例患者雖然得出了腫瘤性質(zhì),但為了切除穿刺點(diǎn)和活檢通道,我們不得不切除活檢通道的整塊肌肉,并橢圓形切除活檢部位的皮膚,使患者肢體術(shù)后的外形與功能均較差,所以我們以后放棄了術(shù)前穿刺活檢。

股深部軟組織肉瘤,最常見的病理類型是惡性纖維組織細(xì)胞瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤和平滑肌肉瘤[6],這與我們的資料一致。雖然采取手術(shù)和放化療相結(jié)合的綜合措施治療上述軟組織肉瘤,能顯著提高其保肢率,但軟組織肉瘤對(duì)化療不敏感,故而不主張輔助化療措施應(yīng)用于股深部軟組織肉瘤。放療雖可減少惡性軟組織腫瘤由于邊緣切除而導(dǎo)致的局部復(fù)發(fā)(術(shù)前放療,有望能減小腫瘤體積,使手術(shù)更易切除),但放療也有嚴(yán)重的急性和長(zhǎng)期并發(fā)癥,如皮膚刺激、切口經(jīng)久不愈、慢性水腫和纖維化等,特別是傷口愈合困難的問(wèn)題,患者往往很難接受。我們嘗試術(shù)前不放療,術(shù)后常規(guī)放化療的方法治療軟組織肉瘤,短期隨訪,未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,臨床效果滿意,但由于我們資料有限,隨診時(shí)間尚短 ,5年生存率等長(zhǎng)期結(jié)果還難以預(yù)料。

軟組織腫瘤的切除邊界分為囊內(nèi)、邊緣、廣泛和根治,囊內(nèi)邊界是指外科切除平面在腫瘤內(nèi),當(dāng)切除平面完全在正常組織內(nèi),就是所謂的廣泛切除,如果切除平面任一點(diǎn)接觸到了假包膜,即腫瘤的反應(yīng)組織,就定義為邊緣切除,當(dāng)包括腫瘤的全部間室均整塊切除時(shí),就是根治性切除[7]。

傳統(tǒng)的廣泛切除術(shù)是指在假包膜外3～5 cm的正常組織內(nèi)完整切除腫瘤[8]。目前,關(guān)于軟組織肉瘤手術(shù)切緣的前瞻性研究非常有限,術(shù)中要選擇合適的手術(shù)切緣非常困難,因?yàn)槟[瘤的發(fā)生部位復(fù)雜,且腫瘤周圍軟組織因持續(xù)的腫瘤壓迫可發(fā)生移位、變形和變性,所以假包膜的肉眼界定非常困難,腫瘤切緣的評(píng)價(jià)往往很不精確,這也導(dǎo)致了術(shù)中所見大體手術(shù)切緣與病理評(píng)價(jià)的不一致。術(shù)中要是取腫瘤上下極和前后左右六個(gè)切除邊界的組織行快速冰凍切片檢查,一旦報(bào)告有殘留的瘤細(xì)胞,就只能定義為邊緣切除了,違背了無(wú)瘤操作原則,容易引起腫瘤細(xì)胞的污染和術(shù)后復(fù)發(fā)。要是行骨筋膜鞘內(nèi)所有肌肉的切除,即根治性切除,雖然能徹底切除腫瘤,但由于該間室內(nèi)伸屈膝和收髖裝置喪失,術(shù)中需Ⅰ期行功能重建,術(shù)后患者功能喪失嚴(yán)重,生活質(zhì)量下降。通過(guò)正常的肌肉組織內(nèi)分離,也能較好的徹底切除腫瘤,但由于沒(méi)有解剖間隙 ,操作復(fù)雜、出血量大,而且,肌肉組織不能對(duì)腫瘤的蔓延起到屏障作用,故臨床上難以采用。

包含筋膜屏障的小切緣通常比不包括筋膜的大切緣更加安全。根據(jù)日本川口智義的研究[9],厚的肌膜是能夠阻擋軟組織肉瘤生長(zhǎng)、蔓延和浸潤(rùn)的厚屏障,對(duì)于軟組織肉瘤距離屏障大于1～2cm的切緣是足夠的,但無(wú)屏障的部位要求至少為 5cm,我科考慮筋膜間隔和肌膜是腫瘤的天然屏障,腫瘤往往不會(huì)突破,故試經(jīng)腫瘤周圍正常肌肉的肌膜下完整剝除腫瘤來(lái)治療單間室股深部軟組織肉瘤,技術(shù)上易于實(shí)施,國(guó)際保肢協(xié)會(huì)下肢標(biāo)準(zhǔn)總分達(dá)到 25分,臨床隨訪效果也滿意。本組最初6個(gè)病例的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),但隨著解剖和操作熟練程度的提高,以后病例的手術(shù)時(shí)間均大為縮短。術(shù)中出血量平均 950 mL,平均輸血量 600 mL,患者能夠耐受,手術(shù)也相對(duì)安全。

改良的廣泛切除術(shù)對(duì)于股深部單間室的軟組織肉瘤幾乎都能達(dá)到合適的邊界切除,但也有個(gè)別巨大的腫瘤可使得血管神經(jīng)束受累。血管神經(jīng)受累分為腫瘤浸潤(rùn)、包裹和累及三種類型,本組病例雖未見腫瘤浸潤(rùn)大血管神經(jīng),但約 12例(44.4%)患者腫瘤累及大血管神經(jīng),我們采用血管鞘膜外剝離的技術(shù)處理大血管神經(jīng),術(shù)后短期隨訪,未見復(fù)發(fā)。大約1%～5%的四肢腫瘤,大血管和神經(jīng)不得不與腫瘤整塊切除。我們根據(jù)有關(guān)學(xué)者提出的治療策略和原則,對(duì)于那些術(shù)中不得不切除大血管者,Ⅰ期予以自體大隱靜脈移植橋接,坐骨神經(jīng)長(zhǎng)段完全浸潤(rùn)破壞者,連同坐骨神經(jīng)一切整塊切除腫瘤,股神經(jīng)盡量保留,術(shù)中用不離體無(wú)水乙醇滅活的方法輔助手術(shù)治療。

改良廣泛切除術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全 ,便于推廣,是治療股深部單間室軟組織肉瘤的有效措施,但其長(zhǎng)期臨床結(jié)果有待進(jìn)一步隨訪觀察。

[1] 方志偉,陳勇,邢汝維,等.不離體無(wú)水乙醇滅活輔助手術(shù)治療軟組織肉瘤 [J].中華骨科雜志,2006,26(7):493-495.

[2] Enneking W F,Spanier SS,Goodman M A.A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma[J].Clin Orthop Relat Res,2003(415):4-18.

[3] 郭衛(wèi).骨與軟組織腫瘤術(shù)后功能重建的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[J].中華骨科雜志,2001,2(10):635-636.

[4] 師英強(qiáng),宗祥云,王堅(jiān),等.251例軟組織肉瘤臨床分析 [J].中華外科雜志 ,2003,4(2):116-118.

[5] Conyers R,YoungS,Thomas DM.Liposarcoma:molecular genetics and therapeutics[J].Sarcoma,2011(1):1-13.

[6] Puhaindran M E,Rohde RS,Chou J,et al.Clinical outcomes for patients with soft tissue sarcoma of the hand[J].Cancer,2011,117(1):175-179.

[7] Newcomer AE,DylinskiD,Rubin BP,et al.Prognosticators in thigh soft tissue sarcomas[J].J Surg Oncol,2011,103(1):85-91.

[8] Greene F,Page D,Fleming ID,et al.American Joint committee on cancer(AJCC)staging manual[M].New York:Springer Verlag,2006:193-197.

[9] 方志偉.軟組織肉瘤治療的現(xiàn)狀和未來(lái) [J].中華腫瘤防治雜志,2009,16(4):241-245.