黃永豐,黃立新,操志海

(蘇州大學附屬第一人民醫(yī)院骨科,江蘇蘇州 215006)

尺骨鷹嘴粉碎性骨折合并同側(cè)肢體孟氏骨折在臨床上比較少見,我院分別于2009年7月及2010年3月收治2例,均為男性,骨折均發(fā)生在左側(cè)上肢,手術(shù)采用切開復(fù)位尺骨鷹嘴解剖型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療,術(shù)后分別隨訪18個月及14個月,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者,男性,37歲,主因車禍致左肘部腫痛,活動受限1 d入院?；颊? d前在騎摩托車時跌倒,左手撐地再肘部著地,即感左肘部疼痛 ,活動受限 ,至當?shù)蒯t(yī)院 ,攝片提示:左尺骨鷹嘴粉碎性骨折合并孟氏骨折,為求進一步治療,轉(zhuǎn)入我院。入院后暫予石膏托臨時外固定,消腫等對癥處理。進一步行左肘關(guān)節(jié)三維表面重建 ,了解骨折情況,入院 4 d待腫脹消退后,行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(見圖1～3)。

圖1 術(shù)前X線片示尺骨骨折合并孟氏骨折

1.2 患者,男性,45歲 ,因高處墜落致左肘關(guān)節(jié)腫痛,活動受限2h?；颊呷朐呵?h不慎從3米高處墜落,左手撐地后再肘部著地,即感左肘部腫痛,肘關(guān)節(jié)活動不能,來我院急診。查體:左前臂呈旋后下垂狀,肘關(guān)節(jié)腫脹、畸形、活動受限,可觸及骨擦感 ,皮膚完整無破損,尺、橈動脈搏動可及 ,各手指無麻木不適感,活動度可。攝片示:左尺骨鷹嘴粉碎性骨折合并孟氏骨折。急診于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

圖2 術(shù)前 CT重建示尺骨骨折合并孟氏骨折

圖3 鎖定加壓鋼板術(shù)后X線片

1.3 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,患者取仰臥位,患肢上氣囊止血帶,置于胸前位。取肘后正中“S”形切口從尺骨鷹嘴頂點上方 2～3 cm,沿尺骨嵴橈側(cè)緣向遠側(cè)延長 15 cm,切開皮膚及皮下組織,顯露鷹嘴及尺骨近端骨折部,常規(guī)保護尺神經(jīng),清除骨折處及關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊,復(fù)位骨折斷端及脫位的橈骨頭,首先行尺骨骨折端解剖復(fù)位,臨時用2根克氏針交叉固定,然后復(fù)位粉碎的鷹嘴骨折端,復(fù)位時以對合關(guān)節(jié)面為標準,選擇合適的尺骨鷹嘴鎖定加壓鋼板置于尺骨后方,采用合適的加壓或鎖定螺釘固定鋼板,固定牢靠后將臨時固定的克氏針取出,并在 C型臂下透視,確認鋼板鷹嘴處拉力螺釘未進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)且肱橈關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系良好。同時予以尺骨骨折處植骨,修補損傷的環(huán)狀韌帶,緊縮縫合關(guān)節(jié)囊及周圍組織,沖洗后依次關(guān)閉傷口,留置負壓引流管。予以石膏托外固定 2周,逐步開始早期功能鍛煉。

2 結(jié) 果

2例患者術(shù)后分別獲18個月和 14個月隨訪,術(shù)后 3個月復(fù)查X線片,骨折均Ⅰ期愈合,無皮膚及深部組織感染,無內(nèi)固定松動或斷裂發(fā)生,未出現(xiàn)橈骨頭再次脫位。術(shù)后骨折按Broberg和 Morrey評分標準[1]評定,優(yōu):肘關(guān)節(jié)屈伸活動正?；虮冉?cè)差 5°以內(nèi),前臂旋轉(zhuǎn)功能正常,疼痛無。良:肘關(guān)節(jié)屈伸活動比健側(cè)差 20°以內(nèi),前臂旋轉(zhuǎn)功能受限不明顯 ,疼痛無?？?肘關(guān)節(jié)屈伸活動保留 45°,前臂旋轉(zhuǎn)功能保留50%,微痛。差:肘關(guān)節(jié)僵硬或強直,前臂旋轉(zhuǎn)功能受限明顯,有疼痛。本組2例患者均為優(yōu)。

3 討 論

孟氏骨折系指尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位的一種聯(lián)合損傷,是一個致殘率很高的骨折類型。早期如能得到及時正確的診治,可獲得滿意療效,但在臨床上常注意了尺骨骨折而忽略了橈骨頭脫位,漏診率較高,導致前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失而致殘。目前孟氏骨折的治療以手術(shù)為主,要求矯正尺骨畸形、恢復(fù)長度、復(fù)位橈骨頭、修補或重建環(huán)狀韌帶為中心。術(shù)中應(yīng)先矯正尺骨成角和短縮畸形,使其達到解剖復(fù)位;同時應(yīng)用克氏針或鋼板內(nèi)固定,保持尺骨長度及尺骨滑車的外形,使橈骨頭復(fù)位沒有任何阻力;復(fù)位后盡可能修補環(huán)狀韌帶,修復(fù)后的環(huán)狀韌帶應(yīng)張力適中。

尺骨鷹嘴粉碎性骨折合并同側(cè)肢體孟氏骨折的發(fā)病原因常為復(fù)雜的間接暴力合并直接暴力所致,且暴力較大,間接暴力造成尺骨上端長斜形骨折伴有橈骨小頭脫位,直接暴力多導致鷹嘴粉碎骨折,此時肘關(guān)節(jié)周圍解剖關(guān)系破壞,骨折近折端與遠折端分別受到附著伸、屈肌收縮作用失去生物力學平衡,致骨折端分離移位較明顯,同時多伴有肘關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱損傷[2]。同時尺骨鷹嘴粉碎性骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,根據(jù) Charnley原則 ,必須對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進行解剖復(fù)位和采取穩(wěn)定固定,從而保證關(guān)節(jié)面的完整光滑,術(shù)后早期功能鍛煉,防止關(guān)節(jié)僵硬,更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)的克氏針張力帶無法將骨折塊固定牢靠,且無法固定尺骨干骨折及穩(wěn)定肱橈關(guān)節(jié) ,不可避免地發(fā)生骨折斷端的相互擠壓 /分離,導致關(guān)節(jié)面的不平整,進而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,影響肘關(guān)節(jié)功能。術(shù)中我們選用解剖型鎖定加壓鋼板,將鋼板放置在尺骨背側(cè)后方嵴上,而不能放在內(nèi)側(cè)或外側(cè)緣,這樣尺骨鷹嘴的肱三頭肌分別為肘關(guān)節(jié)伸屈運動的動力,由于伸、屈使鋼板起到類似張力帶的作用,否則可能發(fā)生鋼板失效導致骨折不愈合。在牢靠固定鷹嘴處粉碎骨折塊的同時,在鋼板的遠端擰入 3～4枚鎖定螺釘可將尺骨上端骨折端牢靠固定。

尺骨鷹嘴解剖型鎖定加壓鋼板的設(shè)計在形態(tài)上完全符合尺骨鷹嘴部及尺骨近端的解剖結(jié)構(gòu),能更好貼附于尺骨鷹嘴表面,尺骨鷹嘴鋼板鷹嘴端有適當?shù)慕嵌?可以加壓骨折端,不僅可以將骨折端牢固固定,而且可以將作用于骨折處的張力變?yōu)榇龠M骨折愈合的壓力,為骨折提供堅強可靠的內(nèi)固定[3],而且作為一種內(nèi)固定支架可減少骨膜的剝離,最大限度地保護血運,防止壞死及縮短手術(shù)時間,螺釘與鋼板間的鎖定可防止螺釘退出和內(nèi)固定松動,對尺骨鷹嘴把持力強,尤其適合粉碎性骨折,對無法用張力帶固定的粉碎性尺骨鷹嘴骨折非常適合。在鷹嘴的后方使用該鋼板,可以對粉碎骨折進行良好的解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面重建和比較穩(wěn)定的固定,同時也可起到張力帶效應(yīng),符合生物力學原理,而且釘板結(jié)構(gòu)固定更為牢固,患者可早期進行功能鍛煉。此外,解剖型鎖定加壓鋼板具有足夠的長度,可有效地固定尺骨骨折。

本組2例患者術(shù)后3個月內(nèi)均獲得Ⅰ期骨性愈合,經(jīng)1年以上(18個月和 14個月 )隨訪肘關(guān)節(jié)功能 (屈、伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能)恢復(fù)良好。我們的臨床治療結(jié)果表明使用解剖型鎖定加壓鋼板能維持手術(shù)中獲得的尺骨鷹嘴骨折的解剖復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑平整,有效防止創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,同時又能滿足固定尺骨干骨折,恢復(fù)尺骨長度,從而維持肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,防止橈骨頭脫位的發(fā)生。綜上所述,我們認為解剖型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療尺骨鷹嘴粉碎性骨折合并孟氏骨折操作簡便快捷、固定牢靠、療效確切,術(shù)后可以縮短使用外固定的時間,使患者能夠盡早地進行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉,最大程度地恢復(fù)患肢功能,減少了肘關(guān)節(jié)僵直及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

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