韓新利， 邵義澤， 王會(huì)民 (天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院， 天津 30093;天津市南開醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

急性腦干梗死是導(dǎo)致中老年人死亡或致殘的嚴(yán)重疾病，臨床上并不少見，缺血性腦卒中有效治療的關(guān)鍵在于發(fā)病后3－6 h內(nèi)的早期溶栓。但由于各種原因，腦干梗死早期易于誤診或延長診斷時(shí)間，以致延誤溶栓治療時(shí)機(jī)?，F(xiàn)將我院1例病例報(bào)道如下，以增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)急性腦干梗死溶栓的認(rèn)識(shí)，避免漏診或誤診。

1 病例資料

患者，女性，68歲。主因“右側(cè)肢體活動(dòng)無力伴言語不利4 h”入院。既往高血壓病史20余年;冠心病心肌梗死病史4年，于2006年行心臟支架術(shù);否認(rèn)糖尿病史。查體:神清，構(gòu)音障礙。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左∶右 =3 mm∶3 mm，對(duì)光反射(+)，眼球各向運(yùn)動(dòng)可，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，右側(cè)Babinski’s(+)，右側(cè)肢體淺痛覺減退。頭部CT:右側(cè)顳枕交界及左側(cè)半卵圓中心腔隙性梗死。給予抗血小板聚集、腦保護(hù)、活血化瘀等治療?；颊哂谌朐汉蟮?天突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，雙眼向左凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左∶右 =2.5 mm∶2.5 mm，對(duì)光反射弱。四肢刺激不動(dòng)，雙側(cè)Babinski’s(+)。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)評(píng)分24分。因有心臟支架無法進(jìn)行頭部MR檢查。頭部CT:右側(cè)基底節(jié)區(qū)和左側(cè)半卵圓中心腔隙灶，腦干密度不均勻。心電圖:竇性心律;凝血PT 10.5 s，F(xiàn)IB 1.45 g/L(2 －4 g/L)，APTT 28.1 s(22 －32 s);血K+3.0 mmol/L;血糖、肝腎功能正常。初步診斷:急性腦干梗死;陳舊性腦梗死。于發(fā)病后2 h給予尿激酶100萬IU+100 ml生理鹽水1 h靜點(diǎn)。30－40 min后意識(shí)逐漸開始恢復(fù)，6 h后意識(shí)與常人無異，NIHSS評(píng)分10分。隨后左、右側(cè)肢體肌力逐漸開始恢復(fù)。出院前患者左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)。溶栓后未見皮膚、黏膜及顱內(nèi)出血。

2 討論

急性腦干梗死是導(dǎo)致中老年人死亡或致殘的嚴(yán)重疾病，近年來的研究表明，缺血性腦卒中有效治療的關(guān)鍵在于發(fā)病后3－6 h內(nèi)的早期溶栓。目前頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的溶栓已在國內(nèi)外臨床部分應(yīng)用，而椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血導(dǎo)致的腦干梗死由于存在構(gòu)音障礙和意識(shí)障礙難于判斷病情，使溶栓危險(xiǎn)性增大，故少見報(bào)告［1］。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血導(dǎo)致的腦干梗死臨床上并不少見，但由于各種原因，早期易于誤診，或延長診斷時(shí)間，以致延誤溶栓治療時(shí)機(jī)。此例患者安靜中突發(fā)意識(shí)障礙，排除心源性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、藥物中毒昏迷、腦出血昏迷等原因。而腦橋側(cè)視中樞位于展神經(jīng)核附近的副展神經(jīng)核及旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，發(fā)出的纖維到達(dá)同側(cè)的展神經(jīng)核和對(duì)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)核內(nèi)直肌核，支配雙眼向同側(cè)注視，并受對(duì)側(cè)皮質(zhì)側(cè)視中樞控制。此處破壞性病變可造成雙眼向病灶側(cè)凝視麻痹，向病灶對(duì)側(cè)共同偏視。本例患者為急性腦干梗死引起昏迷。發(fā)病急，癥狀重，預(yù)后兇險(xiǎn)。由于院內(nèi)早期溶栓，挽救了患者生命，且降低致殘及后遺癥的發(fā)生。

目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，溶栓治療確實(shí)有較好療效，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，明顯降低了致殘率，是最有前途的治療方法［2］。溶栓治療的目的，即在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前，溶解血栓再通閉塞的腦血管和再建腦供血，以避免缺血的腦組織發(fā)生壞死［3］。尿激酶是從新鮮人尿中分離的一種蛋白質(zhì)酶，為高效血栓溶解酶，可直接激活體內(nèi)無活性的纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，使血栓纖維蛋白水解;激活附著在纖維蛋白網(wǎng)上的纖維酶原，使新鮮血栓溶解。它是最早應(yīng)用于臨床的溶栓藥。溶栓的時(shí)間窗，既往大多數(shù)文獻(xiàn)上認(rèn)為應(yīng)限在6 h內(nèi)，而最近的神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)半暗帶是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，它存在于發(fā)病后12 h內(nèi)，也可長達(dá)16 h，甚至48 h。隨著時(shí)間推移，梗死區(qū)逐漸向外擴(kuò)展，半暗帶向周邊縮小，最后可能完全消失［4］。實(shí)驗(yàn)證明如果這種不穩(wěn)定的血循環(huán)在3－4 h仍得不到改善，將出現(xiàn)腦代謝衰竭及腦細(xì)胞壞死，因此，治療缺血性卒中的一個(gè)基本原則是改善缺血腦組織的血液供應(yīng)，挽救缺血半暗帶，以改善預(yù)后，這也是尿激酶溶栓治療急性腦梗死最基本的理論依據(jù)［5］。本例昏迷患者發(fā)病后2 h予靜脈滴入尿激酶，未見全身其他部位出血等并發(fā)癥。且癥狀迅速好轉(zhuǎn)，數(shù)十分鐘及數(shù)小時(shí)后明顯改善，NIHSS評(píng)分改善，因此對(duì)昏迷患者及時(shí)作出正確的診斷及適當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要。

［1］ 常蜀英，周繼發(fā)，李明陽，等.超早期靜脈溶栓治療重癥腦干梗死1 例［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2001，21(6):381.

［2］ 蘇慧，郭文怡.急性缺血性腦卒中溶栓治療新進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊(cè)，2000，8(2):106 －109.

［3］ 張國瑾，趙增榮.國外腦血管疾病研究進(jìn)展［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2004:424－425.

［4］ 吳鳳剛.尿激酶治療進(jìn)展性腦卒中的療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2007，47(32):33.

［5］ Verstraete M，Collen D.Pharmacology of thrombolytic drugs［J］.J Am Coll Cardiol，1986，8(6):33B －40B.