王楠

（天津市傳染病醫(yī)院天津市肝病醫(yī)學(xué)研究所，天津300192）

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長(zhǎng)。由于腫瘤位置特殊、患者肝功能及全身情況差、術(shù)后易復(fù)發(fā)等原因，只有20%～30%的肝癌患者適合于手術(shù)切除，其余70%～80%只能采取非手術(shù)治療。在眾多的非手術(shù)治療中，微波消融（microwave ablation，MWA）以創(chuàng)傷小、治療徹底、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、一次性有效殺滅腫瘤等優(yōu)點(diǎn)，逐漸得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可，成為國(guó)內(nèi)外肝癌治療的一個(gè)熱點(diǎn)。微波消融治療的原理是利用高頻（2 450mHz）交變微波，使肝組織內(nèi)的離子和極性分子相互碰撞，高速旋轉(zhuǎn)，在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生高達(dá)65℃以上的溫度，使腫瘤組織凝固、變性、壞死，達(dá)到原位滅活或部分毀損腫瘤的目的［1］。我院2009年11月～2011年10月利用MWA方法對(duì)133例肝癌患者進(jìn)行治療，在延長(zhǎng)患者生命、減輕痛苦、提高生命質(zhì)量上取得了一定效果。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集PLC及部分合并肝外轉(zhuǎn)移患者133例，男112例、女21例，年齡34～75歲，平均（58.50±2.13）歲，其中原發(fā)性肝癌128例，轉(zhuǎn)移性肝癌4例，肝血管肉瘤1例。診斷均符合2001年第8屆肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議上通過(guò)的“原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)”及2009年《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專(zhuān)家共識(shí)》?；颊吡鲶w呈單發(fā)，瘤體直徑1.2～10cm，其中CT引導(dǎo)3例，彩超引導(dǎo)130例。

1.2 治療方法 本組133例患者中，雙微波刀同時(shí)進(jìn)行治療9例；行二次治療11例；行三次治療5例；行四次治療2例。患者經(jīng)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波凝固治療（Percutaneous Microwave Coagulation Therapy，PMCT）后即時(shí)超聲顯示腫瘤結(jié)節(jié)及周邊0.5～ 1cm處被強(qiáng)回聲覆蓋。

1.3 結(jié)果 術(shù)后2～4周復(fù)查AFP明顯下降或轉(zhuǎn)陰；術(shù)后4周、8周復(fù)查超聲、CT增強(qiáng)掃描，顯示瘤體完全壞死，動(dòng)脈血供消失；2～6月PMCT術(shù)后隨訪(fǎng)，存活131例，2例患者治療2個(gè)月后因爆發(fā)性肝炎致肝功能衰竭死亡。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 肝癌患者多數(shù)病情較重，常有較大的心理壓力，加之對(duì)微波消融的治療方法及效果缺乏了解，會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張的心理。悲觀的心理會(huì)削弱機(jī)體的抵抗力，致使腫瘤細(xì)胞活躍，加快病情惡化［2］。本組有125例患者存在焦慮或恐懼心理，主要表現(xiàn)為哭泣、食欲不振、強(qiáng)迫性舉止、疑問(wèn)增加等。護(hù)士通過(guò)向患者及家屬介紹冷循環(huán)微波消融術(shù)的治療方法、注意事項(xiàng)，以取得患者及家屬的配合，并說(shuō)明該手術(shù)微創(chuàng)、痛苦小、療效好、康復(fù)快，消除了患者的緊張心理。并列舉成功病例，減輕患者的恐懼心理，詳細(xì)解答患者提出的有關(guān)問(wèn)題，增強(qiáng)患者治療的信心和勇氣，使其以最佳心理狀態(tài)配合治療與護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能等。對(duì)存在指標(biāo)不正常者，一般待治療正常后，再行微波治療。本組有12例患者存在嚴(yán)重凝血功能障礙，術(shù)前3d根據(jù)凝血情況遵醫(yī)囑予維生素K1以及保肝等藥物治療，然后再進(jìn)行微波消融治療。所有患者行腫瘤標(biāo)記物檢查，作為術(shù)后復(fù)查評(píng)價(jià)微波消融治療效果的依據(jù)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 向患者及家屬說(shuō)明治療的方法及術(shù)后并發(fā)癥等，患者及家屬同意后，簽手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前訓(xùn)練患者深吸氣、深呼氣、屏氣以及床上使用便器，以適應(yīng)絕對(duì)臥床的需要。低脂飲食，術(shù)前12h禁食，4～6h禁飲水，目的是防止麻醉或手術(shù)中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前做好青霉素、頭孢類(lèi)抗生素的過(guò)敏試驗(yàn)。手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備（備皮）：術(shù)前剃除術(shù)區(qū)毛發(fā)，清潔皮膚。皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防術(shù)區(qū)感染的重要環(huán)節(jié)。建立靜脈通道，如需全身麻醉，應(yīng)按全麻做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。治療前進(jìn)行留置針穿刺并保留，以備靜脈麻醉用及術(shù)中搶救備用，備好氧氣及心電監(jiān)護(hù)儀。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 操作方法 一般采取仰臥位，但實(shí)際工作中需根據(jù)腫瘤的具體生長(zhǎng)部位，遵醫(yī)囑協(xié)助患者在CT床上處于既方便治療又舒適安全的合適體位，囑患者在確保不自行改變體位的前提下全身放松，以耐受較長(zhǎng)時(shí)間的治療。充分暴露穿刺部位，囑患者平靜呼吸，術(shù)者與B超或CT醫(yī)生對(duì)靶器官共同定位，根據(jù)病灶部位、大小擬定治療方案（包括單刀一次性治療、單刀多點(diǎn)疊加、雙刀同時(shí)治療或單刀分次治療等），以及使用微波刀的長(zhǎng)度、進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较颉⑸疃鹊?。首先將機(jī)器模式置于“穿刺”檔位，而后根據(jù)病灶部位、大小，按術(shù)者要求設(shè)置治療參數(shù)功率（60～70W），時(shí)間為3～10min；開(kāi)啟冷循環(huán)系統(tǒng)，確認(rèn)運(yùn)行正常。常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌治療巾。予患者局部或靜脈麻醉后，用手術(shù)刀尖刺破進(jìn)針點(diǎn)皮膚，在B超或CT引導(dǎo)下直接將冷循環(huán)微波刀插至瘤體遠(yuǎn)端邊緣。隨即將機(jī)器模式調(diào)制“凝固”檔并按下“微波”鍵，即開(kāi)始治療。當(dāng)距預(yù)置治療時(shí)間1min時(shí)，術(shù)者先緩慢拔出冷循環(huán)微波刀后，再按下“微波”鍵及“循環(huán)系統(tǒng)”鍵。術(shù)中穿刺部位周?chē)詿o(wú)菌冰袋冷敷，術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，予以抗感染、止血、保肝等治療。3～4周后復(fù)查CT，根據(jù)病灶大小及碘油沉積情況評(píng)估治療效果及是否需要重復(fù)治療。

2.2.2 病情觀察 予患者全程監(jiān)護(hù)、吸氧，密切監(jiān)視心電圖的變化，觀察患者的神志、心率、心律、血壓、血氧、呼吸變化，并做好記錄，同時(shí)記錄消融功率及消融時(shí)間，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持液體通暢。微波固化中，若患者心率＜60次／min，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品0.25～0.5mg。治療結(jié)束后留觀30min，如無(wú)特殊不適，用平車(chē)送回病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理 由醫(yī)師和護(hù)士陪同患者返回病房，途中密切關(guān)注患者的病情變化，返回病房后予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、心律、血壓、神志的變化，并隨時(shí)記錄。術(shù)后去枕平臥，局部沙袋壓迫，常規(guī)臥床休息24h，心電監(jiān)護(hù)及3L／min吸氧24h。注意監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，每30min測(cè)血壓、脈搏一次，連續(xù)監(jiān)測(cè)6h，如無(wú)異常，可遵醫(yī)囑延長(zhǎng)血壓、脈搏的測(cè)量間隔，12h后可停止監(jiān)測(cè)。觀察患者的意識(shí)及瞳孔情況，有無(wú)胸悶、氣促等。常規(guī)禁食6h；若考慮微波有對(duì)周?chē)涨慌K器損傷的可能性時(shí)，則禁食時(shí)間延長(zhǎng)至24h。給予補(bǔ)液、止血及保肝的藥物治療。常規(guī)給予7d抗生素預(yù)防感染，觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅腫、滲出及壞死?；颊咝g(shù)后2d內(nèi)不沖涼，只能擦浴。

2.3.2 微波消融治療后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.2.1 疼痛 患者術(shù)后一般都有不同程度的疼痛，一般系術(shù)后腫瘤組織凝固壞死，肝組織炎癥、水腫、肝被膜張力增加所致；另外微波消融治療的熱效應(yīng)也可導(dǎo)致肝包膜灼傷刺激而引起疼痛；但必須警惕發(fā)生膽汁性腹膜炎、肝破裂、腸破裂。本組有28例患者在術(shù)后2d內(nèi)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，持續(xù)3～5d，疼痛性質(zhì)為脹痛。護(hù)士應(yīng)密切觀察疼痛的部位、范圍、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及是否合并腹膜炎體征，向患者說(shuō)明疼痛的原因及緩解的時(shí)間，消除患者不安情緒；有19例疼痛較劇烈者，在排除腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥時(shí)，可適當(dāng)給予止痛劑，如哌替啶、布桂嗪、曲馬多等。

2.3.2.2 發(fā)熱 一般于手術(shù)當(dāng)天或次日出現(xiàn)，體溫在37.5～39.5℃，可持續(xù)3～5d。患者體溫升高有多種原因，早期發(fā)熱一般是由于機(jī)體吸收壞死組織時(shí)產(chǎn)生吸收熱，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，從而導(dǎo)致體溫升高。要盡量避免長(zhǎng)時(shí)間體溫升高，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱使機(jī)體代謝增強(qiáng)，加重肝臟負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后肝組織修復(fù)和再生［3］。應(yīng)向患者解釋發(fā)熱的原因，同時(shí)應(yīng)密切觀察體溫變化：低熱，囑其多飲水或溫水擦??；如體溫＞38℃，則給予物理降溫，必要時(shí)給予補(bǔ)液治療；超過(guò)39℃時(shí)，給予藥物降溫，并觀察用藥后的體溫變化及藥物不良反應(yīng)。當(dāng)體溫下降致出汗較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)為患者更換衣服和床單，以保持皮膚清潔、干燥。本組有49例體溫曾一度超過(guò)39℃，經(jīng)對(duì)癥處理后，體溫降至正常。

2.3.2.3 出血 腹腔內(nèi)出血是微波消融術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。肝癌患者多因合并肝硬化、肝功能失代償而出現(xiàn)凝血功能障礙，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)肝內(nèi)穿刺針道滲血；此外，穿刺針?biāo)毫迅伟?、損傷大血管以及位于肝臟表面血供豐富的腫瘤時(shí)，也會(huì)造成嚴(yán)重的出血［1］。患者如感覺(jué)腹部壓痛及胸悶、氣促，出現(xiàn)心率增快、脈搏細(xì)速等情況，應(yīng)高度警惕出血的發(fā)生；如出現(xiàn)腹部緊張、腹部膨隆，并有壓痛及反跳痛，有移動(dòng)性濁音，腹式呼吸消失，提示腹腔內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予止血藥物緊急處理。出血發(fā)生時(shí)，囑患者絕對(duì)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征，重點(diǎn)觀察血壓、心率，并注意觀察患者的眼瞼、皮膚、鞏膜、口唇及指甲顏色等情況。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)，了解血紅蛋白情況，對(duì)于血小板低下或凝血功能欠佳者，可遵醫(yī)囑給予止血藥。本組患者在術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用止血藥物，嚴(yán)密觀察穿刺傷口滲血、滲液情況，有15例發(fā)生傷口滲血，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)后給予對(duì)癥處理，滲血止住，無(wú)腹腔內(nèi)出血發(fā)生。

2.3.2.4 氣胸 多由微波刀穿刺治療過(guò)程中損傷胸膜及肺組織所致，多發(fā)生于腫瘤位置較高，距離膈肌較近的情況。對(duì)鄰近膈肌的病灶進(jìn)行治療時(shí)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者的治療反應(yīng)，詢(xún)問(wèn)其有無(wú)氣促、胸部疼痛等。對(duì)于出現(xiàn)大量氣胸后行胸腔閉式引流者，應(yīng)觀察引流液性狀與量的變化。注意患者的呼吸頻率、節(jié)律以及血氧飽和度的變化。引流管拔除后，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行肺功能鍛煉。同時(shí)多與患者溝通，做好心理護(hù)理，消除患者的緊張情緒。本組無(wú)氣胸發(fā)生。

2.3.2.5 肝功能異常 微波消融治療在毀損腫瘤組織的同時(shí)，對(duì)周邊正常肝組織也會(huì)造成損傷，而且機(jī)體對(duì)壞死組織的吸收會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)，從而引起不同程度的肝功能損害。術(shù)后以轉(zhuǎn)氨酶升高為主，還可出現(xiàn)黃疸升高，腹水加重，甚至肝昏迷。本組有58例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，最高達(dá)119.4μmol／L，平均為61.3μmol／L。遵醫(yī)囑予護(hù)肝、利尿、退黃、補(bǔ)充血漿蛋白等治療，經(jīng)過(guò)短期治療后，肝功能在一個(gè)月左右恢復(fù)術(shù)前水平。患者臥床休息，予高熱量高維生素低脂低鹽飲食。對(duì)使用利尿劑者，要準(zhǔn)確記錄24h尿量，觀察患者的皮膚、鞏膜有無(wú)黃染，注意有無(wú)電解質(zhì)紊亂，并定期監(jiān)測(cè)肝功能、電解質(zhì)。遵醫(yī)囑應(yīng)用保肝藥物。保持大便通暢，避免便秘，以免血氨增加。

2.4 出院指導(dǎo)及隨訪(fǎng) 患者出院后，囑患者要保持良好的心態(tài)，注意休息，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我保健、自我調(diào)節(jié)、自我控制的方法，提高患者的心理適應(yīng)能力和社會(huì)生活能力。鼓勵(lì)患者適當(dāng)做一些鍛煉，生活上應(yīng)戒煙酒、忌辛辣食物，按時(shí)進(jìn)餐，進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、高熱量、低鹽、低脂肪、清淡易消化的飲食。定期復(fù)查B超或CT，了解病灶壞死情況，必要時(shí)再次加強(qiáng)治療。

［1］ 孫媛媛.肝癌微波消融治療護(hù)理體會(huì)［J］.中外健康文摘，2011，27（8）：361.

［2］ 唐英姿.心理干預(yù)和疏導(dǎo)在微波消融治療肝癌中的體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2008，16（4）：317－318.

［3］ 陳勝利，盧愛(ài)霞.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融治療肝癌的臨床護(hù)理［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（5）：48－49.