王楠

（天津市傳染病醫(yī)院天津市肝病醫(yī)學研究所，天津300192）

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長。由于腫瘤位置特殊、患者肝功能及全身情況差、術后易復發(fā)等原因，只有20%～30%的肝癌患者適合于手術切除，其余70%～80%只能采取非手術治療。在眾多的非手術治療中，微波消融（microwave ablation，MWA）以創(chuàng)傷小、治療徹底、復發(fā)率低、并發(fā)癥少、一次性有效殺滅腫瘤等優(yōu)點，逐漸得到醫(yī)患雙方的認可，成為國內外肝癌治療的一個熱點。微波消融治療的原理是利用高頻（2 450mHz）交變微波，使肝組織內的離子和極性分子相互碰撞，高速旋轉，在短時間內產生高達65℃以上的溫度，使腫瘤組織凝固、變性、壞死，達到原位滅活或部分毀損腫瘤的目的［1］。我院2009年11月～2011年10月利用MWA方法對133例肝癌患者進行治療，在延長患者生命、減輕痛苦、提高生命質量上取得了一定效果?，F(xiàn)將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集PLC及部分合并肝外轉移患者133例，男112例、女21例，年齡34～75歲，平均（58.50±2.13）歲，其中原發(fā)性肝癌128例，轉移性肝癌4例，肝血管肉瘤1例。診斷均符合2001年第8屆肝癌學術會議上通過的“原發(fā)性肝癌的臨床診斷標準”及2009年《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》。患者瘤體呈單發(fā)，瘤體直徑1.2～10cm，其中CT引導3例，彩超引導130例。

1.2 治療方法 本組133例患者中，雙微波刀同時進行治療9例；行二次治療11例；行三次治療5例；行四次治療2例?；颊呓洺曇龑Ы浧の⒉讨委煟≒ercutaneous Microwave Coagulation Therapy，PMCT）后即時超聲顯示腫瘤結節(jié)及周邊0.5～ 1cm處被強回聲覆蓋。

1.3 結果 術后2～4周復查AFP明顯下降或轉陰；術后4周、8周復查超聲、CT增強掃描，顯示瘤體完全壞死，動脈血供消失；2～6月PMCT術后隨訪，存活131例，2例患者治療2個月后因爆發(fā)性肝炎致肝功能衰竭死亡。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 肝癌患者多數(shù)病情較重，常有較大的心理壓力，加之對微波消融的治療方法及效果缺乏了解，會產生焦慮、恐懼、緊張的心理。悲觀的心理會削弱機體的抵抗力，致使腫瘤細胞活躍，加快病情惡化［2］。本組有125例患者存在焦慮或恐懼心理，主要表現(xiàn)為哭泣、食欲不振、強迫性舉止、疑問增加等。護士通過向患者及家屬介紹冷循環(huán)微波消融術的治療方法、注意事項，以取得患者及家屬的配合，并說明該手術微創(chuàng)、痛苦小、療效好、康復快，消除了患者的緊張心理。并列舉成功病例，減輕患者的恐懼心理，詳細解答患者提出的有關問題，增強患者治療的信心和勇氣，使其以最佳心理狀態(tài)配合治療與護理。

2.1.2 術前檢查 術前檢查血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能等。對存在指標不正常者，一般待治療正常后，再行微波治療。本組有12例患者存在嚴重凝血功能障礙，術前3d根據(jù)凝血情況遵醫(yī)囑予維生素K1以及保肝等藥物治療，然后再進行微波消融治療。所有患者行腫瘤標記物檢查，作為術后復查評價微波消融治療效果的依據(jù)。

2.1.3 術前準備 向患者及家屬說明治療的方法及術后并發(fā)癥等，患者及家屬同意后，簽手術知情同意書。術前訓練患者深吸氣、深呼氣、屏氣以及床上使用便器，以適應絕對臥床的需要。低脂飲食，術前12h禁食，4～6h禁飲水，目的是防止麻醉或手術中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。術前做好青霉素、頭孢類抗生素的過敏試驗。手術區(qū)皮膚準備（備皮）：術前剃除術區(qū)毛發(fā)，清潔皮膚。皮膚準備是預防術區(qū)感染的重要環(huán)節(jié)。建立靜脈通道，如需全身麻醉，應按全麻做好術前準備工作。治療前進行留置針穿刺并保留，以備靜脈麻醉用及術中搶救備用，備好氧氣及心電監(jiān)護儀。

2.2 術中配合

2.2.1 操作方法 一般采取仰臥位，但實際工作中需根據(jù)腫瘤的具體生長部位，遵醫(yī)囑協(xié)助患者在CT床上處于既方便治療又舒適安全的合適體位，囑患者在確保不自行改變體位的前提下全身放松，以耐受較長時間的治療。充分暴露穿刺部位，囑患者平靜呼吸，術者與B超或CT醫(yī)生對靶器官共同定位，根據(jù)病灶部位、大小擬定治療方案（包括單刀一次性治療、單刀多點疊加、雙刀同時治療或單刀分次治療等），以及使用微波刀的長度、進針點、進針方向、深度等。首先將機器模式置于“穿刺”檔位，而后根據(jù)病灶部位、大小，按術者要求設置治療參數(shù)功率（60～70W），時間為3～10min；開啟冷循環(huán)系統(tǒng)，確認運行正常。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌治療巾。予患者局部或靜脈麻醉后，用手術刀尖刺破進針點皮膚，在B超或CT引導下直接將冷循環(huán)微波刀插至瘤體遠端邊緣。隨即將機器模式調制“凝固”檔并按下“微波”鍵，即開始治療。當距預置治療時間1min時，術者先緩慢拔出冷循環(huán)微波刀后，再按下“微波”鍵及“循環(huán)系統(tǒng)”鍵。術中穿刺部位周圍以無菌冰袋冷敷，術后繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征，予以抗感染、止血、保肝等治療。3～4周后復查CT，根據(jù)病灶大小及碘油沉積情況評估治療效果及是否需要重復治療。

2.2.2 病情觀察 予患者全程監(jiān)護、吸氧，密切監(jiān)視心電圖的變化，觀察患者的神志、心率、心律、血壓、血氧、呼吸變化，并做好記錄，同時記錄消融功率及消融時間，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。保持液體通暢。微波固化中，若患者心率＜60次／min，應遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品0.25～0.5mg。治療結束后留觀30min，如無特殊不適，用平車送回病房。

2.3 術后護理

2.3.1 常規(guī)護理 由醫(yī)師和護士陪同患者返回病房，途中密切關注患者的病情變化，返回病房后予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測呼吸、心率、心律、血壓、神志的變化，并隨時記錄。術后去枕平臥，局部沙袋壓迫，常規(guī)臥床休息24h，心電監(jiān)護及3L／min吸氧24h。注意監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，每30min測血壓、脈搏一次，連續(xù)監(jiān)測6h，如無異常，可遵醫(yī)囑延長血壓、脈搏的測量間隔，12h后可停止監(jiān)測。觀察患者的意識及瞳孔情況，有無胸悶、氣促等。常規(guī)禁食6h；若考慮微波有對周圍空腔臟器損傷的可能性時，則禁食時間延長至24h。給予補液、止血及保肝的藥物治療。常規(guī)給予7d抗生素預防感染，觀察穿刺處皮膚有無紅腫、滲出及壞死?；颊咝g后2d內不沖涼，只能擦浴。

2.3.2 微波消融治療后常見并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.2.1 疼痛 患者術后一般都有不同程度的疼痛，一般系術后腫瘤組織凝固壞死，肝組織炎癥、水腫、肝被膜張力增加所致；另外微波消融治療的熱效應也可導致肝包膜灼傷刺激而引起疼痛；但必須警惕發(fā)生膽汁性腹膜炎、肝破裂、腸破裂。本組有28例患者在術后2d內出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，持續(xù)3～5d，疼痛性質為脹痛。護士應密切觀察疼痛的部位、范圍、強度、持續(xù)時間及是否合并腹膜炎體征，向患者說明疼痛的原因及緩解的時間，消除患者不安情緒；有19例疼痛較劇烈者，在排除腹腔內出血等并發(fā)癥時，可適當給予止痛劑，如哌替啶、布桂嗪、曲馬多等。

2.3.2.2 發(fā)熱 一般于手術當天或次日出現(xiàn)，體溫在37.5～39.5℃，可持續(xù)3～5d?；颊唧w溫升高有多種原因，早期發(fā)熱一般是由于機體吸收壞死組織時產生吸收熱，刺激機體免疫系統(tǒng)，從而導致體溫升高。要盡量避免長時間體溫升高，因為長時間發(fā)熱使機體代謝增強，加重肝臟負擔，不利于術后肝組織修復和再生［3］。應向患者解釋發(fā)熱的原因，同時應密切觀察體溫變化：低熱，囑其多飲水或溫水擦?。蝗珞w溫＞38℃，則給予物理降溫，必要時給予補液治療；超過39℃時，給予藥物降溫，并觀察用藥后的體溫變化及藥物不良反應。當體溫下降致出汗較多時，應及時為患者更換衣服和床單，以保持皮膚清潔、干燥。本組有49例體溫曾一度超過39℃，經對癥處理后，體溫降至正常。

2.3.2.3 出血 腹腔內出血是微波消融術后的嚴重并發(fā)癥之一。肝癌患者多因合并肝硬化、肝功能失代償而出現(xiàn)凝血功能障礙，術后可能會出現(xiàn)肝內穿刺針道滲血；此外，穿刺針撕裂肝包膜、損傷大血管以及位于肝臟表面血供豐富的腫瘤時，也會造成嚴重的出血［1］?；颊呷绺杏X腹部壓痛及胸悶、氣促，出現(xiàn)心率增快、脈搏細速等情況，應高度警惕出血的發(fā)生；如出現(xiàn)腹部緊張、腹部膨隆，并有壓痛及反跳痛，有移動性濁音，腹式呼吸消失，提示腹腔內出血，應及時報告醫(yī)生，予止血藥物緊急處理。出血發(fā)生時，囑患者絕對臥床休息，避免劇烈運動，嚴密觀察生命體征，重點觀察血壓、心率，并注意觀察患者的眼瞼、皮膚、鞏膜、口唇及指甲顏色等情況。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)，了解血紅蛋白情況，對于血小板低下或凝血功能欠佳者，可遵醫(yī)囑給予止血藥。本組患者在術后均常規(guī)應用止血藥物，嚴密觀察穿刺傷口滲血、滲液情況，有15例發(fā)生傷口滲血，護士及時發(fā)現(xiàn)后給予對癥處理，滲血止住，無腹腔內出血發(fā)生。

2.3.2.4 氣胸 多由微波刀穿刺治療過程中損傷胸膜及肺組織所致，多發(fā)生于腫瘤位置較高，距離膈肌較近的情況。對鄰近膈肌的病灶進行治療時，術中嚴密監(jiān)測生命體征，觀察患者的治療反應，詢問其有無氣促、胸部疼痛等。對于出現(xiàn)大量氣胸后行胸腔閉式引流者，應觀察引流液性狀與量的變化。注意患者的呼吸頻率、節(jié)律以及血氧飽和度的變化。引流管拔除后，鼓勵患者早期進行肺功能鍛煉。同時多與患者溝通，做好心理護理，消除患者的緊張情緒。本組無氣胸發(fā)生。

2.3.2.5 肝功能異常 微波消融治療在毀損腫瘤組織的同時，對周邊正常肝組織也會造成損傷，而且機體對壞死組織的吸收會加重肝臟的負擔，從而引起不同程度的肝功能損害。術后以轉氨酶升高為主，還可出現(xiàn)黃疸升高，腹水加重，甚至肝昏迷。本組有58例患者術后發(fā)現(xiàn)轉氨酶升高，最高達119.4μmol／L，平均為61.3μmol／L。遵醫(yī)囑予護肝、利尿、退黃、補充血漿蛋白等治療，經過短期治療后，肝功能在一個月左右恢復術前水平?；颊吲P床休息，予高熱量高維生素低脂低鹽飲食。對使用利尿劑者，要準確記錄24h尿量，觀察患者的皮膚、鞏膜有無黃染，注意有無電解質紊亂，并定期監(jiān)測肝功能、電解質。遵醫(yī)囑應用保肝藥物。保持大便通暢，避免便秘，以免血氨增加。

2.4 出院指導及隨訪 患者出院后，囑患者要保持良好的心態(tài)，注意休息，指導患者學會自我保健、自我調節(jié)、自我控制的方法，提高患者的心理適應能力和社會生活能力。鼓勵患者適當做一些鍛煉，生活上應戒煙酒、忌辛辣食物，按時進餐，進食高營養(yǎng)、高維生素、高熱量、低鹽、低脂肪、清淡易消化的飲食。定期復查B超或CT，了解病灶壞死情況，必要時再次加強治療。

［1］ 孫媛媛.肝癌微波消融治療護理體會［J］.中外健康文摘，2011，27（8）：361.

［2］ 唐英姿.心理干預和疏導在微波消融治療肝癌中的體會［J］.中國醫(yī)學工程，2008，16（4）：317－318.

［3］ 陳勝利，盧愛霞.B超引導下經皮肝穿刺微波消融治療肝癌的臨床護理［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2008，6（5）：48－49.