盧運(yùn)蘭

(深州市醫(yī)院婦產(chǎn)一科，河北 深州 053800)

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）是生育年齡婦女的常見病，近年來發(fā)病率有上升趨勢，30%～40%的患者合并不孕，盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變、內(nèi)分泌的變化、免疫因素及心理因素是子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的主要相關(guān)因素。目前認(rèn)為，微小或輕度的子宮內(nèi)膜異位癥可能主要通過改變腹腔的內(nèi)環(huán)境及激發(fā)免疫機(jī)制影響生育功能，盆腔的解剖及功能改變則是重度子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的主要原因[1]。

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的治療一直是個難題，目前治療方式有西藥、手術(shù)、IVF-ET技術(shù)以及具有獨(dú)特優(yōu)勢的中藥輔助治療。

1 西藥治療

目前西藥用于臨床治療內(nèi)異癥相關(guān)不孕的有丹那唑、MPA、孕三烯酮、OCP和GnRHa，而藥物治療與期待療法相比，并不能改善受孕結(jié)局。不僅如此，由于藥物抑制排卵的機(jī)制，使患者不得不處于被動避孕的狀態(tài)[2]，從而失去了數(shù)個月的非治療依賴性的受孕機(jī)會，藥物對術(shù)后妊娠率的提高尚需進(jìn)一步研究論證。

2 手術(shù)治療

目前認(rèn)為，治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的首要措施是腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，是一微創(chuàng)手術(shù)。通過腹腔鏡手術(shù)可以重建盆腔結(jié)構(gòu)，包括剝除卵巢巧克力囊腫、松解粘連，恢復(fù)輸卵管、卵巢的正常解剖，對于微小病灶予以電凝處理等，術(shù)中還可通過生理鹽水沖洗盆腔，降低腹腔液中PGs的濃度[3]，改變盆腔微環(huán)境，有利于卵泡的生長和卵巢排卵功能以及輸卵管功能的改善。

3 術(shù)后影響生育的因素分析

然而即使采用腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后仍有近一半的患者不能受孕，且如果術(shù)后不加用藥物控制，內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率明顯升高，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院回顧性分析198例內(nèi)異癥合并不孕保守性手術(shù)患者，術(shù)后妊娠率為35.86%[4]；河北醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院分析125例術(shù)后患者，妊娠率為27.2%[5]；北京婦產(chǎn)醫(yī)院張建萍等[6]隨訪內(nèi)異癥伴不孕手術(shù)治療患者103例，術(shù)后口服孕三烯酮，總?cè)焉锫侍岣邽?2.74%。綜合分析以上病例后，發(fā)現(xiàn)影響內(nèi)異癥不孕患者術(shù)后生育功能的因素有：輸卵管不通：雖經(jīng)輸卵管整形術(shù)后輸卵管暢通，但仍存在術(shù)后粘連不通可能，且膨大積水的輸卵管失去正常蠕動或無法拾卵從而影響卵子的輸送及受孕[6]；內(nèi)異癥病變程度：中重度內(nèi)異癥患者術(shù)后受孕率略低于輕度患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]；病變類型：腺肌病型EMT合并不孕患者術(shù)后療效明顯低于腹膜型EMT及內(nèi)膜囊腫型EMT患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而后兩者妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]；術(shù)后受孕時限：術(shù)后半年內(nèi)妊娠者占總?cè)焉镎叩?6.2%，術(shù)后1年內(nèi)妊娠者所占比率達(dá)94.37%，均顯著高于術(shù)后1年以上妊娠者[6]，所以術(shù)后是否立即應(yīng)用西藥治療一直存在爭議。

腹腔鏡手術(shù)治療雖然改善盆腔解剖結(jié)構(gòu)，但是盆腔的內(nèi)分泌變化、宮腔內(nèi)的微環(huán)境、子宮內(nèi)膜收容性等不能很好解決。而術(shù)后加用藥物治療可以治療殘留的、微小的病灶；同時可以改善內(nèi)異癥相關(guān)不孕患者子宮腔內(nèi)的微環(huán)境，有利于提高患者的妊娠率。

4 中藥輔助術(shù)后治療的優(yōu)勢

子宮內(nèi)膜異位癥是進(jìn)展性疾病，選擇積極且較為合理的治療更有助于受孕。子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后最易受孕的時間是術(shù)后6～8個月[8]，而西藥抑制卵巢功能，可能會推遲患者術(shù)后最佳的妊娠時機(jī)。中醫(yī)對內(nèi)異癥伴不孕的研究日趨深入，中醫(yī)認(rèn)為，腎陽虧虛、行經(jīng)感寒，加之情志內(nèi)傷、肝郁氣滯，血瘀癥瘕結(jié)于下焦少腹、傷及腎與沖任是本病的重要原因[9]，腎虛血瘀是基本病機(jī)，從資料上看，補(bǔ)腎活血為本病的治療大法[10]。

具春花等[8]報(bào)道中藥補(bǔ)腎活血方配合莪棱灌腸液保留灌腸治療腹腔鏡術(shù)后內(nèi)異癥伴不孕的臨床研究，單純中藥組、中藥配合灌腸組各20例，3個月經(jīng)周期為1個療程，治療1～2個療程，兩組妊娠率分別為50%、70%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。金季玲[9]教授根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥盆腔病灶特點(diǎn)，在給予患者口服藥物的同時，創(chuàng)制多種外治法，內(nèi)外同治，例如：七厘散直接敷于后穹窿病變部位，有利于局部結(jié)節(jié)消散；對有子宮肌腺癥、巧克力囊腫的患者，以消癥散紗布包裹，蒸20 min，趁熱外敷下腹部，每次0.5 h，每日1次，經(jīng)期停用，促進(jìn)血腫包塊吸收的作用。同時強(qiáng)調(diào)治療中要注重給予心理疏導(dǎo)，鼓勵患者放松心情，調(diào)暢情志。盧曉男等[11]觀察中藥輔助GnRH-a治療腹腔鏡術(shù)后內(nèi)異癥伴不孕患者，將腹腔鏡確診后擬行體外受精一胚胎移植(IVF-ET)術(shù)的75例患者隨機(jī)分為3組，每組25例，分別用抗異種玉湯聯(lián)合GnRH-a(聯(lián)合組)、單純抗異種玉湯(中藥組)和單純GnRH-a(西藥組)治療，用藥3個月后進(jìn)行IVF-ET術(shù)，結(jié)果顯示聯(lián)合組妊娠率[56%(14/25)]高于中藥組[28%(7/25)]和西藥組[32%(8/25)](P<0.05)，且不良反應(yīng)小于西藥組(P<0.01)。司徒儀等[12]以補(bǔ)腎活血為治療方向，補(bǔ)腎藥物如桑寄生、菟絲子等均有明顯促進(jìn)黃體功能的作用。呂曉順等[13]觀察發(fā)現(xiàn)中藥治療能明顯減少卵泡黃素化未破裂綜合征的發(fā)生率。李莉等[14]采用羅氏內(nèi)異方聯(lián)合腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕，結(jié)果表明，腹腔鏡保守手術(shù)治療后加羅氏內(nèi)異方組在術(shù)后6個月內(nèi)的妊娠率較單純腹腔鏡保守手術(shù)治療組有明顯提高。

腎主生殖，不孕與腎有關(guān)，而內(nèi)異癥合并不孕者，多由于濕熱瘀阻胞脈，致使絡(luò)道不通。術(shù)后患者氣血兩虧，腎氣不足，氣虛推動卵泡排卵及運(yùn)送無力，研究發(fā)現(xiàn)用中藥益腎化瘀法，可促進(jìn)精卵發(fā)育、提高子宮內(nèi)膜受容性[15]。對于中重度內(nèi)異癥患者，加以中藥保留灌腸，利于病灶處部位的粘連松解及吸收，還可疏通輸卵管[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為補(bǔ)腎之法可以改善機(jī)體免疫狀態(tài)，降低高催乳素血癥與黃體功能不全發(fā)生率，降低卵泡黃素化未破裂綜合征的發(fā)生率[16]，促進(jìn)妊娠。中藥天然、對母胎毒副作用小，故用于內(nèi)異癥合并不孕患者保守手術(shù)治療后，具有提高妊娠率的優(yōu)勢。目前尚沒有足夠的證據(jù)表明，哪一種方法效果更好，尚需要大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)來論證。

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