王茹春，馮奇桃

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科，海南 ?？?570311）

急性重癥胰腺炎(SAP)是由于胰腺組織受損壞死，含大量腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素類及內(nèi)毒素的腹腔滲出，使消化道組織水腫、腸蠕動(dòng)功能障礙、黏膜屏障功能受損、毒素吸收，引起全身炎癥反應(yīng)或多器官功能障礙綜合征[1]。預(yù)防和治療全身炎癥反應(yīng)是治療SAP的重要措施。已有報(bào)道早期手術(shù)治療可加重內(nèi)環(huán)境紊亂，并增加手術(shù)并發(fā)癥及感染的機(jī)會(huì)，明顯增加病死率[2]。目前已有不少臨床研究顯示連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)用于救治SAP能顯著改善SAP患者的預(yù)后[3]。我科2009年8月至2011年8月收治28例SAP患者，依據(jù)病情采取內(nèi)科常規(guī)治療聯(lián)合床旁CRRT，經(jīng)過精心護(hù)理，均獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例，其中男性18例，女性10例；年齡24～68歲，平均46歲。病因：膽道疾病10例，飲酒8例，暴飲暴食8例，不明原因2例。所有病例依據(jù)臨床表現(xiàn)、生化檢查，并經(jīng)B超或64排CT明確診斷，均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)科常規(guī)治療方法 28例SAP患者均采取禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)、抑制胰酶分泌、早期留置鼻空腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療、溫開水泡中藥生大黃灌腸、糾正心衰、急性呼吸窘迫綜合征等治療。

1.2.2 床旁CRRT治療方法 28例患者明確診斷后均早期行CRRT。均選擇股靜脈置管，采用中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血濾通路，選用德國貝朗CRRT治療機(jī)，費(fèi)森尤斯AV600S聚砜膜濾器，Diapact CRRT血濾管路。治療方式選用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)。常規(guī)置換液配方：生理鹽水3 000 ml、25%硫酸鎂3.2 ml、5%氯化鈣0.5 g、10%氯化鉀10 ml、5%葡萄糖500 ml、滅菌注射用水500 ml混合；5%碳酸氫鈉125 ml單獨(dú)泵入，結(jié)合患者具體情況適當(dāng)調(diào)整電解質(zhì)成分。治療時(shí)血流量150～180 ml/min，置換液流量3 000～4 000 ml/h。若有出血傾向使用全程無肝素CVVH治療；若凝血功能正常，選用低分子肝素鈣或阿加曲班抗凝，根據(jù)動(dòng)態(tài)觀察凝血狀態(tài)調(diào)整抗凝劑量。首次連續(xù)24 h治療，后改為日間CRRT治療12 h，共進(jìn)行72 h。

1.3 檢測指標(biāo) 觀察治療前、治療24 h、48 h、72 h心肺參數(shù)以及肝腎功能的改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用計(jì)量資料t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CRRT治療前后心、肺功能的變化 28例SAP患者行CRRT治療24 h、48 h、72 h后心、肺功能參數(shù)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 CRRT治療后心、肺功能參數(shù)的變化（±s）

表1 CRRT治療后心、肺功能參數(shù)的變化（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01。PaO2/FiO2：氧分壓與吸入氧濃度之比；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；CVP：中心靜脈壓；1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa。

組別 例數(shù)PaO2/FiO2HR(bpm)MAP(mmHg)CVP(cmH2O)28治療前治療后24 h 48 h 72 h 128.4±54.80133.14±27.1396.4±17.0613.30±2.81 8.96±2.23**8.87±3.38*10.62±3.37*28 28 28 186.9±86.43*167.8±15.80*173.3±54.26*116.21±22.24*122.62±19.87 118.58±20.01*102.07±12.73 101.5±13.60 90.3±10.88*

2.2 CRRT治療前后肝、腎功能變化 28例SAP患者行CRRT治療24 h、48 h、72 h后血清肌酐(Scr)下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、膽紅素、白蛋白均下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 CRRT治療前、后對肝、腎功能影響（±s）

表2 CRRT治療前、后對肝、腎功能影響（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05 ，**P<0.01。

組別 例數(shù)ALT(U/L)膽紅素(μmol/L)白蛋白(g/L)Scr(μmol/L)28治療前治療后24 h 48 h 72 h 50.92±26.6023.95±9.0729.93±6.40164.25±56.27 142.43±44.89*135.57±31.28*115.69±23.96**28 28 28 37.60±30.10 29.80±23.45 30.93±20.20 20.16±8.57 23.47±14.52 21.65±11.26 27.08±6.25 24.33±4.20 27.51±5.06

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察病情變化 SAP患者病情危重，應(yīng)給予多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、中心靜脈壓、神志、尿量、腹痛等變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

3.2 心理護(hù)理 SAP患者由于病情重、禁食、腹痛腹脹，以及身上各種管道帶來的不適，恐懼，極易產(chǎn)生焦慮、易怒情緒。護(hù)理人員在進(jìn)行操作前應(yīng)告知患者行CRRT的重要性以及注意事項(xiàng)，以取得患者的信任；同時(shí)和患者家屬做好溝通，進(jìn)行必要的病情介紹，待家屬探視時(shí)給予患者鼓勵(lì)，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療。

3.3 CRRT置換液配置 配置置換液應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則及查對制度，現(xiàn)配現(xiàn)用。

3.4 上機(jī)前準(zhǔn)備 上機(jī)前妥善固定床旁CRRT機(jī)，嚴(yán)格執(zhí)行CVVH操作流程。開機(jī)，根據(jù)機(jī)器提示將血濾管路安裝好。CVVH全程無肝素治療，用生理鹽水1 000～2 000 ml充分預(yù)沖管路；CVVH加抗凝劑治療，以肝素鹽水充分預(yù)沖管路，確保濾器和配套管路肝素化。上機(jī)前檢查血透置管兩個(gè)通路是否通暢。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，用碘伏棉球消毒導(dǎo)管口及其周圍，然后抽吸封管液，連接血濾管路開始治療。

3.5 血濾通路的護(hù)理 護(hù)理人員妥善固定CRRT置管處，應(yīng)每班交接檢查，測量導(dǎo)管外露長度，并記錄在特護(hù)單上，防止脫出、移位。觀察穿刺處有無滲血、滲液、血腫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。保持穿刺處敷料整潔、干燥；每天更換敷料，如有潮濕或污染及時(shí)更換。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免不規(guī)范操作造成的感染。保持血濾管路通暢是CRRT治療的關(guān)鍵，治療前應(yīng)檢查管路是否通暢；治療期間嚴(yán)防血濾管扭曲、打折、堵塞、脫落，保證血流量充足。導(dǎo)管置入側(cè)肢體制動(dòng)、伸直，必要時(shí)給予約束帶固定；給患者翻身時(shí)應(yīng)兩人操作；煩躁及不配合者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。治療結(jié)束后用肝素稀釋液脈沖式?jīng)_管，防止管路堵塞。

3.6 床旁CRRT治療期間的監(jiān)測 CRRT治療期間記錄每小時(shí)的體溫、生命體征、中心靜脈壓、血糖等變化，如體溫降至36°C以下，可將置換液加溫，對患者進(jìn)行保暖，使體溫恢復(fù)正常。密切觀察血泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況，記錄每小時(shí)尿量、置換液流速、廢液量、脫水量。根據(jù)病情遵醫(yī)囑使用血管活性藥物調(diào)整血壓，根據(jù)血壓設(shè)定置換及超濾量，避免超濾過多致低血壓性休克。用微量泵持續(xù)泵入胰島素控制血糖。遵醫(yī)囑上機(jī)后4 h、8 h、16 h抽血檢驗(yàn)血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、出凝血四?xiàng)等，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整置換液中的電解質(zhì)、碳酸氫鈉量及抗凝劑的劑量，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)補(bǔ)液或血濾脫水的速度和量，保持出入量平衡。治療結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)、血生化、肝功能、出凝血四項(xiàng)、血?dú)夥治觥?/p>

3.7 基礎(chǔ)護(hù)理 患者住院時(shí)間長，易引起口腔、皮膚、泌尿系、呼吸道感染，應(yīng)重視基礎(chǔ)護(hù)理。保持病房溫、濕度適宜，定時(shí)通風(fēng)；保持患者病床整潔干凈。給予患者口腔護(hù)理2次/d，溫水擦浴1次/d，勤翻身預(yù)防壓瘡；必要時(shí)霧化吸入，防止肺部感染。

4 討 論

SAP是一種臨床常見且來勢兇險(xiǎn)的急腹癥，病死率高，無論是手術(shù)或非手術(shù)治療都不能阻斷SAP病情的持續(xù)加重，其主要死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ摺Ｔ缙谛写才訡RRT治療SAP，不僅能清除炎性介質(zhì)細(xì)胞因子，而且還能重建機(jī)體的免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)[4]，糾正水電解質(zhì)紊亂，控制高代謝，清除過多液體，減輕組織水腫，改善組織供氧。另外，行CRRT治療血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸急促等癥狀明顯緩解，明顯提高SAP患者的生存率[5]。本組研究表明28例患者經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療聯(lián)合床旁CRRT治療，心肺功能參數(shù)明顯改善，Scr下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；血清ALT、膽紅素、白蛋白均下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CRRT治療中，加強(qiáng)對生命特征、臨床癥狀、血生化指標(biāo)及并發(fā)癥的觀察是不可忽視的重要環(huán)節(jié)[6]；CRRT治療時(shí)，加強(qiáng)病情觀察、心理護(hù)理、血濾通路護(hù)理、CRRT期間的監(jiān)測以及基礎(chǔ)護(hù)理等，才能保證CRRT治療安全有效地實(shí)施。

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