田明發(fā)

(龍山縣人民醫(yī)院胸外科，湖南 龍山 416800)

隨著電視胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的發(fā)展，其成為了微創(chuàng)胸外科手術(shù)的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)。Sebastian-Quetglas等[1]對(duì)VATS治療肺癌的研究發(fā)現(xiàn)，其不但可以進(jìn)行全肺、部分肺葉的切除，而且可對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。但現(xiàn)階段對(duì)VATS是否能對(duì)肺癌淋巴結(jié)清掃的徹底性仍然存在較大爭(zhēng)論。為探究VATS對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)清掃情況，我院對(duì)2009年1月至2011年11月收治的非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行臨床研究，對(duì)VATS在肺癌治療中淋巴結(jié)清掃情況有了較好認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院2009年1月至2011年11月收治的非小細(xì)胞肺癌患者143例作為研究對(duì)象，其中男103例，女40例，年齡49～75歲，平均年齡為(61.8±5.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤均局限在一側(cè)胸腔的周圍型肺癌，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；(2)患者胸腔內(nèi)無(wú)廣泛、嚴(yán)重的粘連；(3)所有患者均滿足非小細(xì)胞的臨床以及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)患者均為臨床分期在Ⅲa期以前；(5)對(duì)患者進(jìn)行體能狀態(tài)評(píng)分，均大于80分。癌變部位：行影像學(xué)檢查，提示患者均為單個(gè)包塊，其中右肺83例，左肺60例，上葉73例，中葉13例以及下葉57例。包塊直徑為1.1～6.7 cm，平均直徑(3.9±1.2)cm，所有患者在接受治療前均未接受任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有嚴(yán)重的心肺肝腎功能異常以及精神異常表現(xiàn)。征得患者以及其家屬同意，根據(jù)患者的手術(shù)方法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組73例采用VATS進(jìn)行治療。對(duì)照組70例采用常規(guī)開胸手術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者在年齡、性別、疾病構(gòu)成以及合并疾病的比較中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 切口選擇及肺葉切除 實(shí)驗(yàn)組患者在其患側(cè)腋中線第6或7肋間做1.5 cm的Trocar切口，并將腹腔鏡植入，對(duì)患者腹腔情況進(jìn)行探查，以確定患者是否滿足實(shí)施手術(shù)條件，在患側(cè)腋前線偏前第四肋間以及腋后線第八肋間做Trocar切口，進(jìn)行手術(shù)治療。治療原則為：(1)始終遵守腫瘤外科原則；(2)按“單向式”程序化結(jié)合傳統(tǒng)開胸肺葉切除步驟操作；(3)始終將要操作解剖的組織結(jié)構(gòu)置在最表淺位。解剖結(jié)扎切斷順序：(1)肺靜脈或不完全分離的葉間裂＞葉支氣管或肺動(dòng)脈分支；(2)肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈分支，這三者結(jié)構(gòu)必須解剖游離二者后才能決定順序結(jié)扎切斷相應(yīng)結(jié)構(gòu)，防止肺靜脈結(jié)扎后肺葉充血致余下結(jié)構(gòu)游離困難，手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸或大出血可能。(3)肺上葉中葉、舌葉從前向后解剖，肺下葉從下向上解剖。切除的肺葉放進(jìn)無(wú)菌袋中取出。對(duì)照組患者采用常規(guī)傳統(tǒng)開胸手術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.2 淋巴結(jié)清掃 對(duì)肺葉內(nèi)部的淋巴結(jié)在游離肺葉的過程中將其沿血管方向推入切除肺中，并隨肺葉進(jìn)行切除，對(duì)于縱膈以及肺門淋巴結(jié)在肺葉切除后進(jìn)行清掃。清掃原則：(1)右側(cè)可清掃2、4、7、8、9組，左側(cè)可清掃5、6、7、8、9組；(2)縱膈淋巴結(jié)個(gè)數(shù)不得少于10個(gè)；(3)縱膈淋巴結(jié)站數(shù)3站以上(包括隆突下淋巴結(jié))。具體操作將縱膈胸膜打開，并運(yùn)用肺抓鉗將淋巴結(jié)提起，并運(yùn)用電鉤在淋巴結(jié)包膜外將淋巴結(jié)以及其相關(guān)淋巴管進(jìn)行游離，而后采用超聲刀將其較粗的營(yíng)養(yǎng)血管以及相連的淋巴管夾閉，電凝游離切除該區(qū)域的淋巴結(jié)以及相關(guān)脂肪組織。對(duì)照組患者采用開腹手術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。將切除的淋巴結(jié)連同周圍組織送病檢，讓病理醫(yī)生對(duì)切除的淋巴結(jié)以及脂肪組織進(jìn)行計(jì)數(shù)，同時(shí)根據(jù)患者術(shù)后病理以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)其進(jìn)行相關(guān)治療，對(duì)于a期以前的患者不采用任何治療，對(duì)于b期以及以上的患者在術(shù)后6周進(jìn)行化療，化療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后疼痛程度(采用十分制視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià))、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行比較。

1.4 隨訪 對(duì)所有患者進(jìn)行為期7個(gè)月～2年1個(gè)月的隨訪，隨訪中對(duì)患者的并發(fā)癥情況進(jìn)行分析，并對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間和胸管引流時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、疼痛程度以及術(shù)后住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s，個(gè)）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s，個(gè)）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)73 70--手術(shù)時(shí)間(min)143.2±56.9 135.9±43.2 0.861 0.390術(shù)中出血量(ml)212.9±78.9 328.3±98.5 7.748 0.000數(shù)周胸腔引流量(ml)274.8±92.3 387.2±102.2 6.907 0.000胸管引流時(shí)間(d)4.3±1.1 4.7±1.5 1.823 0.0703住院時(shí)間(d)8.3±2.6 12.4±3.5 7.974 0.000疼痛程度(分)2.32±0.32 4.53±1.21 14.297 0.000

2.2 兩組患者淋巴清掃情況比較 兩組患者胸部淋巴結(jié)清掃以及淋巴結(jié)陽(yáng)性患者數(shù)、淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較（±s）

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較（±s）

組別 例數(shù) 淋巴結(jié)清掃(個(gè))平均清掃(個(gè))淋巴結(jié)陽(yáng)性(例)淋巴結(jié)陽(yáng)性(個(gè)73 70實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)值P值1116 1106----15.3±4.6 15.8±4.3 0.670 0.762 45 45 0.001 0.966)283 271 0.130 0.717

2.3 兩組患者各部位清掃情況比較 兩組患者在N0、N1以及N2部位的清掃比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者清掃部位比較（±s，個(gè)）

表3 兩組患者清掃部位比較（±s，個(gè)）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)值P值例數(shù)73 70 N0部位--00--N1部位10.2±3.8 10.5±4.1 0.454 0.650 N2部位5.1±4.9 5.3±4.6 0.251 0.801

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果比較 兩組患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及術(shù)后死亡例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者隨訪結(jié)果比較

3 討 論

羅宜人等[2]對(duì)開胸手術(shù)淋巴結(jié)清掃情況研究發(fā)現(xiàn)，需要對(duì)增大的淋巴結(jié)以及相應(yīng)增粗的淋巴管、解剖學(xué)定義的淋巴結(jié)所在的軟組織等進(jìn)行清除，以降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移。VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕以及住院時(shí)間短、滿足美學(xué)要求等特點(diǎn)，而且隨著VATS技術(shù)的發(fā)展，其擴(kuò)大了胸部手術(shù)的適應(yīng)范圍，并開展了胸腔鏡下肺葉切除術(shù)以及肺癌根治術(shù)等[3-5]。

D'Amico等[6]對(duì)肺癌根治術(shù)預(yù)后與淋巴結(jié)清掃的相關(guān)性研究表明，術(shù)中淋巴結(jié)清掃對(duì)手術(shù)預(yù)后有積極意義。胸腔鏡可提供良好的視野，對(duì)肺門以及周圍組織結(jié)構(gòu)有良好的深部照明作用，使手術(shù)視野得到了良好的擴(kuò)大，縱膈以及淋巴結(jié)與周圍血管的相關(guān)性得到更好的暴露，對(duì)淋巴結(jié)清掃提供了良好的視野基礎(chǔ)[7-8]。Andrade 等[9]和 Scott等[10]對(duì)新鮮肺癌患者尸體先采用胸腔鏡進(jìn)行肺門以及縱膈的淋巴結(jié)的清掃，而后采用開胸對(duì)殘余淋巴結(jié)的觀察，結(jié)果提示對(duì)采用胸腔鏡進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)遺留極少。在本研究中，我們對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者采用全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，運(yùn)用全機(jī)械操作對(duì)癌變肺葉進(jìn)行切除，按照傳統(tǒng)開胸手術(shù)的要求進(jìn)行相關(guān)淋巴結(jié)的清掃。在對(duì)兩組患者淋巴球清掃情況、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移情況比較中，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VATS術(shù)式對(duì)清掃肺門以及縱膈淋巴結(jié)具有開胸手術(shù)清掃同樣的效果。VATS具有不對(duì)肋骨進(jìn)行撐開，僅采用手術(shù)器械通過肋間隙的自然寬度進(jìn)入胸腔，降低了患者疼痛，而且具有良好的美學(xué)效果。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、疼痛程度以及術(shù)后住院時(shí)間比較中，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但筆者認(rèn)為在整個(gè)治療過程中應(yīng)當(dāng)注意可能發(fā)現(xiàn)血管出血等操作意外，從而需要在胸腔內(nèi)預(yù)后紗布，以處理意外發(fā)生時(shí)，可立即進(jìn)行壓迫止血，保證手術(shù)安全。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者采用電視胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，其淋巴清掃效果與傳統(tǒng)開胸手術(shù)清掃效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其具有降低患者術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、疼痛程度以及術(shù)后住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，從而改善患者預(yù)后。

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