陳振雄，黃章洪

（湖北咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437000）

靶點射頻熱凝聯(lián)合盤內(nèi)注射臭氧術(shù)治療腰椎間盤突出癥，是近幾年發(fā)展起來的一項介入性治療手術(shù)，因其組織損傷小、安全、操作簡便、療效好而廣泛應(yīng)用于臨床。我院2009-05-2011-07采用該介入治療法收治腰椎間盤突出癥患者一千余例，療效滿意，隨機選擇144例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組144例，其中男108例，女36例，年齡 22～88 歲，平均 43.5 歲；病程1～22年，均有疾病多次發(fā)作史，直腿抬高試驗陽性，CT或MR證實為腰椎間盤突出。144例中L3-4間盤突出40例，L4-568例，L3-4并 L5-S121例，L5-S115例。術(shù)前常規(guī)行心電圖、血液分析，尿、大便常規(guī)、肝腎功能、血糖、PT、PTT檢查，腰骶椎正側(cè)位片X線檢查。

1.2 器械準備

無菌手術(shù)包內(nèi)加放腰椎間盤穿刺針2根，自制定位尺1條（將10枚大頭針間隔1 cm貼于膠布上，并用筆在每顆釘下面從1～10順位寫上數(shù)字標記）。

1.3 操作方法

患者入室后開放輸液通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖，脈搏氧正常?；颊呷「┡P位，腹下墊一薄枕，連接負極板。將自制定位尺貼于病變椎間盤棘突中線上，“1”在尾端（圖1）。本組全部采用GE LIGHT SPEET 8層螺旋CT引導(dǎo)定位。側(cè)位相確定病變椎間隙，根據(jù)椎間隙斜度放置，觀察定位線上端交點于大頭針的位數(shù)處并在棘突中線皮膚作一定點（圖2），根據(jù)定點向患側(cè)旁開0.7～1.2 cm（距離以測量患者腰椎正位責任椎間盤間隙棘突至小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣為準）作一標記，此標記為穿刺點。常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌單。均用北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的無菌射頻套管針經(jīng)定位標記點緩慢進針，若遇小關(guān)節(jié)則稍向內(nèi)側(cè)調(diào)整進針方向，CT掃描側(cè)位像針尖指向責任椎間盤間隙（圖3），軸位像針尖位于小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣（圖4），繼續(xù)緩慢進針，并在CT引導(dǎo)下調(diào)整針尖直到靶點位置。CT掃描側(cè)位像針尖位于責任椎間隙后緣。軸位像確認針尖位于責任椎間盤突出物內(nèi)（圖5）。

1.4 射頻參數(shù)設(shè)置與操作

明確穿刺針尖位于責任椎間盤突出物內(nèi)后，拔出針芯，置入熱凝電極針，然后打開射頻治療儀顯示阻抗在150～250 Ω 之間，用 100 Hz、0.5～1.0 mA電流刺激確認周圍無感覺神經(jīng)纖維，用 2～4 Hz、2.0～3.0 mA電流刺激確認運動神經(jīng)是否受到影響。無異常反應(yīng)后依次 60°C、70°C、80°C 各治療 60 s，通?？梢詮?fù)制出原腰腿痛部位溫熱感和酸脹感，溫度繼續(xù)調(diào)至90°C治療2個周期，95°C治療2個周期，每周期60 s。靶點治療完畢，將射頻針推進盤內(nèi)，CT掃描確定針尖位于責任椎間盤中央部位，觀察射頻針尖溫度降至42°C以下，拔出熱凝電極針，注入50μg/ml臭氧10 m l，然后拔出穿刺針，消毒，按壓針眼，貼無菌貼，觀察患者無異常，返回病房給予脫水治療3 d，抗感染治療5 d出院。

2 結(jié)果

本組144例穿刺針均順利到達病變責任椎間盤突出物靶點，穿刺成功率100%。對144例患者術(shù)后進行6～12個月隨訪，根據(jù)中華骨科學(xué)會學(xué)組腰背痛評定標準，癥狀完全消失，脊柱側(cè)彎糾正，恢復(fù)正常工作與生活為優(yōu)，共96例占66.7%；癥狀大部分消失，偶有酸脹為良，共28例占19.4%；癥狀減輕，活動仍受限為有效，共18例占12.5%；出院后1個月內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)并加重，經(jīng)脫水治療后癥狀消失為反跳，共2例占1.4%。本組優(yōu)良率為86.1%，有效率為12.5%，無一例脊髓損傷、椎管內(nèi)感染。

3 討論

腰椎間盤突出是髓核或者纖維環(huán)向周圍突出，超過臨近椎體終板邊緣，壓迫相應(yīng)的脊髓或者神經(jīng)根所致的一種病理狀態(tài)[1]。其基本病因是椎間盤退行性改變，髓核張力下降，失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛、變薄[2]。

目前，微創(chuàng)治療腰椎間盤突出方法多種多樣，其中經(jīng)皮切吸、射頻熱凝髓核成形術(shù)、激光汽化術(shù)均通過減壓，間接達到治療目的[3]，治療的同時破壞大量髓核，很難選擇性治療變形突出的髓核和損傷的纖維環(huán)，也無法直接阻斷髓核的外溢，對出血感染、神經(jīng)損傷、間隙變窄等一系列并發(fā)癥也無法評估。

靶點射頻熱凝術(shù)的原理是通過磁場發(fā)射出高頻率射頻電流，射頻電流在工作電極端產(chǎn)生變化磁場，使磁場覆蓋的靶點組織內(nèi)分子運動摩擦生熱，熱凝毀損靶點區(qū)域組織，致使突出部分的椎間盤組織變性、凝固、收縮、減少體積，從而解除對神經(jīng)的壓迫，但不傷及正常的椎間盤組織和周圍神經(jīng)。

射頻用針直徑0.71 mm，穿刺時患者痛苦小，操作更安全，神經(jīng)檢測功能和時間、溫度有可控性，不會造成神經(jīng)的熱損，阻抗的顯示能測定出治療組織的性質(zhì)，85～95°C很少引起出血，發(fā)生感染的概率很低。

臭氧具有極強的氧化能力，注入盤內(nèi)后能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核內(nèi)蛋白多糖功能下降或喪失，滲透降低而導(dǎo)致水分丟失，髓核體積變小。臭氧能沿纖維環(huán)破裂處到達患側(cè)側(cè)隱窩，并游離突出物[4]。

相對其它椎間盤介入治療方法而言，靶點射頻熱凝術(shù)有著自身的優(yōu)點：①溫度可控，可產(chǎn)生準確定量的熱凝能量。②可以應(yīng)用神經(jīng)刺激判定是否到位。③微創(chuàng)、安全、簡單、易于掌握。④無手術(shù)瘢痕，可重復(fù)治療。本組144例優(yōu)良率達到86.1%，術(shù)中術(shù)后都沒明顯并發(fā)癥，是值得在臨床廣泛推廣的椎間盤介入手術(shù)方法。

本組病例只有6～12個月的隨訪，短期療效值得肯定，但遠期療效還有待觀察。

靶點射頻熱凝術(shù)的注意事項：①正確設(shè)置測試和治療參數(shù)。通過觀察患者對刺激的反應(yīng)，可以確認電極是否已經(jīng)放置在正確的位置。②準確判定病變特點、位置和層次。治療電極要進入突出椎間盤處，針對突出物進行靶點治療。③注意進針方向，不要損傷終板導(dǎo)致終板炎。④腰椎間盤突出癥患者治療后絕對去枕平臥24 h，預(yù)防腦脊液漏引起的頭痛。⑤術(shù)前向患者說明手術(shù)的風(fēng)險和不足。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

[1] 沈天真，陳星榮.中樞神經(jīng)系統(tǒng)CT與MRI[M].上海：上?？萍即髮W(xué)出版社，1992.13-17.306-309.

[2] 裘法祖.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.54-857.

[3] 劉保衛(wèi)，王巖，鄭秋生.髓核成型術(shù)治療腰腿痛患者的選擇（附45例臨床初步報告）[J].中國脊柱脊髓雜志，2004，14（2）：93.

[4] 黃章洪，張寶林，張群仙，等.CT引導(dǎo)盤內(nèi)椎旁注射臭氧治療椎間盤突出癥148例[J].頸腰痛雜志，2008，29（2）：181.