張艷琴

（湖北省新華醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430015）

經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是近年來在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，治療骨質(zhì)疏松和腫瘤引起的疼痛性椎體壓縮性骨折的脊柱微創(chuàng)新技術(shù)。其具有骨水泥外漏率低和骨折椎體復(fù)位效果好，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少等優(yōu)點(diǎn)。我科自2007-02-2011-04共開展PKP手術(shù)58例，均取得良好效果，因其與圍手術(shù)期護(hù)理要求密切相關(guān)，現(xiàn)將其圍手術(shù)期護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組58例（72個(gè)椎體），男19例，女39例，年齡39～85歲，平均67歲。計(jì)有胸腰椎外傷性及骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折54例（67個(gè)椎體）；胸腰椎腫瘤4例，其中病理性壓縮性骨折2例（3個(gè)椎體），胸腰椎椎體腫瘤2例（各1個(gè)椎體）。所有患者都有明顯的腰背疼痛和相應(yīng)節(jié)段棘突叩痛，并嚴(yán)重影響工作和生活。合并高血壓12例，糖尿病8例。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥于可透X線的手術(shù)床上，調(diào)整體位使椎體骨折部位呈過伸位，局麻，給予心電監(jiān)護(hù)并開通靜脈通道。若椎體壓縮明顯（壓縮率＞30%），手術(shù)前通過脊椎過伸對(duì)傷椎先予手法復(fù)位。采用單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下確定椎弓根位置，進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根投影左10點(diǎn)、右2點(diǎn)，皮質(zhì)開口器穿透皮質(zhì)，插入導(dǎo)針，透視下證實(shí)導(dǎo)針進(jìn)入椎弓根內(nèi)，建立工作通道，以導(dǎo)針為中心在皮膚上作0.5 cm切口，插入擴(kuò)張管至椎體的前中1/3交界處，置入工作套管，并用填充器反復(fù)進(jìn)出數(shù)次，使通道內(nèi)壁光滑，避免刺破球囊，然后置入球囊并擴(kuò)張直到椎體高度恢復(fù)滿意。同法完成另一側(cè)椎體擴(kuò)張。將骨水泥調(diào)和至適當(dāng)黏度，用填充器加壓注入椎體，C型臂X線機(jī)側(cè)位監(jiān)視骨水泥的充填和擴(kuò)散情況，每椎注入量平均約4.5 m l（原則上不超過5 m l），推注骨水泥時(shí)應(yīng)密切觀察血壓的變化。術(shù)后12 h內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)給予抗炎、脫水藥物1 d，術(shù)后24 h即可下地行走，常規(guī)行X線片及CT復(fù)查。

1.3 結(jié)果

本組手術(shù)均進(jìn)行順利，術(shù)后疼痛均得到緩解，其中8例6 h內(nèi)完全緩解，13例12 h內(nèi)完全緩解，25例24 h內(nèi)完全緩解，8例36 h內(nèi)緩解，4例36 h后部分緩解。2例術(shù)后X線復(fù)查示有骨水泥外漏，但沒有癥狀出現(xiàn)。2例出現(xiàn)術(shù)后一過性疼痛加重，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，均于術(shù)后3～7 d康復(fù)出院。隨訪3～8個(gè)月，平均5個(gè)月，完全鎮(zhèn)痛55例，部分鎮(zhèn)痛3例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者初入院，存在對(duì)手術(shù)本身及并發(fā)癥的恐懼，對(duì)手術(shù)效果及手術(shù)費(fèi)用的憂慮。在此情況下，我們耐心地向患者介紹疾病本身的相關(guān)知識(shí)，并反復(fù)向患者及家屬介紹PKP手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、有效、性價(jià)比高的優(yōu)點(diǎn)，及PKP手術(shù)的并發(fā)癥和術(shù)后注意事項(xiàng)。必要時(shí)可請(qǐng)科室內(nèi)已經(jīng)做過該手術(shù)的患者及家屬現(xiàn)身說法，使患者和家屬消除心理顧慮，能夠主動(dòng)做到醫(yī)患配合，為手術(shù)能取得良好的效果打下了基礎(chǔ)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前常規(guī)檢查，做好日常飲食和皮膚護(hù)理，以加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)和防止褥瘡的發(fā)生。術(shù)晨備好術(shù)中用藥。對(duì)合并其他?？萍膊≌呷缣悄虿?、高血壓等，協(xié)助醫(yī)生做好?？萍膊〉闹委?。

2.1.3 體位訓(xùn)練 通常在術(shù)前3～5 d開始，訓(xùn)練患者對(duì)俯臥位的耐受力。具體方法：讓患者俯臥位，頭偏向一側(cè)，雙肩及雙側(cè)髂前上棘各墊一大軟枕，懸空腹部便于呼吸，雙手放于臀部，盡量抬高頭部、肩部及胸部。鍛煉時(shí)間從5 min開始，逐漸延長(zhǎng)至30 min以上，2次/d，提高耐受力以適應(yīng)手術(shù)的需要。對(duì)于年齡太大或難以耐受俯臥位的患者，可練習(xí)側(cè)臥位。

2.1.4 腸道準(zhǔn)備 由于該手術(shù)需要在X線監(jiān)視下完成，腸道內(nèi)積氣過多會(huì)對(duì)術(shù)中椎體顯影有干擾，特別是腰椎手術(shù)時(shí)。因此我們?cè)谛g(shù)前常規(guī)禁食、禁水的基礎(chǔ)上，于術(shù)前2 d起就禁食易產(chǎn)氣的食物如豆類、乳類，術(shù)前當(dāng)晚用甘油灌腸劑灌腸。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 術(shù)后12 h內(nèi)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、體溫、血氧飽和度，必要時(shí)吸氧。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行抗生素靜脈輸液，預(yù)防穿刺部位感染。預(yù)防應(yīng)用合并癥藥物(如降壓、降糖藥等)，治療骨質(zhì)疏松癥。飲食上指導(dǎo)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增加營(yíng)養(yǎng)，提供充足的能量。同時(shí)進(jìn)食纖維類食物預(yù)防便秘。鼓勵(lì)患者多飲水，以加速造影劑的排泄。

2.2.2 體位護(hù)理 一般平臥硬板床休息24 h，有利于椎體內(nèi)骨水泥進(jìn)一步發(fā)生聚合反應(yīng)以完全硬化，達(dá)到最大強(qiáng)度。防止褥瘡。術(shù)后初次翻身一般于術(shù)后4～6 h進(jìn)行，以后每2 h在縱軸體位下翻身1次，側(cè)臥和仰臥交替，保持腰部呈過伸或伸直狀態(tài)。術(shù)后24 h可下地活動(dòng)，最好有腰圍保護(hù)。

2.2.3 并發(fā)癥的護(hù)理 （1）疼痛：術(shù)后疼痛主要有兩方面原因：一是由于骨水泥的聚合散熱效應(yīng)，可使骨水泥周圍的溫度達(dá) 60～70℃，最高可達(dá) 90℃[2]，表現(xiàn)為注射完畢后病椎部位及腹部出現(xiàn)燒灼感、腹脹感，可能造成臨近神經(jīng)的激惹和周圍組織的炎癥反應(yīng)，使部分患者術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生一過性疼痛加重或發(fā)熱[3]。此時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者去枕平臥，無需特殊處理。二是穿刺本身所致的損傷，因PKP的穿刺針較一般的椎體成形術(shù)穿刺針粗一倍，對(duì)其周圍組織的損傷相對(duì)大一些。護(hù)士要加強(qiáng)巡視，耐心解釋，必要時(shí)通知醫(yī)生對(duì)癥處理。本組病人術(shù)后疼痛均立即緩解。（2）骨水泥外漏：骨水泥外漏較常見，發(fā)生率約為20%～67%。椎體骨折裂縫是骨水泥滲漏的內(nèi)因，骨水泥注入椎體內(nèi)改變椎體內(nèi)外壓力平衡使壓力差增加是其誘因，手術(shù)操作時(shí)骨水泥推注過早、過快、過量是其人為因素。骨水泥通過椎體破損的骨皮質(zhì)流向椎旁組織、椎間隙、硬膜外、椎間孔，可能出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀。故術(shù)后6 h內(nèi)要嚴(yán)密觀察雙下肢的運(yùn)動(dòng)感覺、反射及大小便情況。一旦發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀，要及時(shí)通知醫(yī)生[4]。（3）穿刺部位感染：由于術(shù)中、術(shù)后均予以抗炎治療，術(shù)后加強(qiáng)穿刺部位的消毒換藥，本組患者均未出現(xiàn)此并發(fā)癥。（4）肺栓塞：骨水泥一旦進(jìn)入椎旁靜脈應(yīng)立即停止注射，以免骨水泥經(jīng)椎旁靜脈-腔靜脈-右心房-肺動(dòng)脈，最后引起肺栓塞。肺栓塞病死率很高，需要及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。故術(shù)后要密切觀察生命體征變化，特別是血氧飽和度，如血氧飽和度＜90%，患者突發(fā)胸悶、咳嗽、發(fā)紺、咯血及呼吸困難等不適，要高度警惕是否骨水泥引起的肺栓塞，應(yīng)該立即通知醫(yī)生進(jìn)行救治。若出現(xiàn)此類癥狀應(yīng)立即給予肺動(dòng)脈溶栓治療，如尿激酶靜脈滴注、低分子肝素皮下注射等，并及時(shí)給予氧氣吸入。

2.2.4 功能鍛煉 術(shù)后2～6 h疼痛減輕后，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行深呼吸、自主翻身、直腿抬高和抗阻力伸膝運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)脊柱活動(dòng)適應(yīng)能力及鍛煉股四頭肌力量，逐漸恢復(fù)正常生活。術(shù)后24 h佩戴腰圍在護(hù)士協(xié)助下坐起、床邊站立，如無不適，再由護(hù)士攙扶行走，最后自由活動(dòng)。以患者自己能承受為準(zhǔn)，循序漸進(jìn)。此過程中要注意安全、防止滑倒。術(shù)后3～5 d開始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉：先訓(xùn)練五點(diǎn)支撐式，然后三點(diǎn)支撐式，再練飛燕式，堅(jiān)持每天3～4次，每次先從患者能承受的次數(shù)開始，逐漸增加到50次，循序漸進(jìn)，鍛煉半年以上。

本組患者采取此種方法鍛煉，恢復(fù)良好，

2.2.5 出院指導(dǎo) 出院后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，同時(shí)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，以不感疲勞為宜。術(shù)后6周內(nèi)不要提重物，盡量避免大幅度轉(zhuǎn)體動(dòng)作。對(duì)存在骨質(zhì)疏松的患者，囑其適當(dāng)參加戶外活動(dòng)，多接受陽光照射，均衡飲食，多食高鈣食品，如奶制品、蝦皮、豆制品等，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)口服抗骨質(zhì)疏松藥物，如阿侖磷酸鈉（女性為主）等3個(gè)月。對(duì)腫瘤患者囑其要到腫瘤科?？七M(jìn)一步治療。術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查1次，半年、1年各隨訪1次。若有腰背部不適，隨時(shí)復(fù)查。

3 討論

經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）的基礎(chǔ)上發(fā)展和完善的新技術(shù)，能有效恢復(fù)椎體高度，重建椎體強(qiáng)度與穩(wěn)定性，使患者短期內(nèi)緩解疼痛，早期下地活動(dòng)，提高生活質(zhì)量[5]。其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、療效顯著、并發(fā)癥少、臥床時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前心理護(hù)理能增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，體位護(hù)理能提高患者手術(shù)耐受能力，腸道護(hù)理能減少對(duì)手術(shù)過程的干擾；術(shù)后嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥護(hù)理，能有效避免術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后體位護(hù)理和功能鍛煉能最大限度地促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，而良好的出院指導(dǎo)，是手術(shù)遠(yuǎn)期療效的保證?？偠灾?，PKP療效是肯定的，但良好的圍手術(shù)期護(hù)理措施也必不可少。

[1] 趙家貴，謝雷，陳家驊，等.CT引導(dǎo)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2010，14（1）:79-81.

[2] 陳黔.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的療效觀察[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2005，3（1）:145-148.

[3] 黨耕町.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.130-135.

[4] 楊青，田美欣，王翠萍，等.手法復(fù)位加經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折39例護(hù)理體會(huì)[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2006，12（6）:523-524.

[5] Gaifin SR，Yuan H，Lieberman I，et al.Early results of 300 kyphoplasties for the treatment of painful vertebral body compression fracture C.In 68th annual meeting of American Academy of Orthopaedic Surgeons[J].Francisco California，2001:637-638.