王淑琴，繆漢韜，王敘國

（南京軍區(qū)機關(guān)醫(yī)院外科，江蘇 南京 210016）

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一[1]。突出的髓核中主要成分是膠原纖維，而膠原酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，能溶解椎間盤內(nèi)的髓核和纖維環(huán)而不損害鄰近組織，它不損傷細(xì)胞膜及神經(jīng)細(xì)胞，能在生理的酸堿度和正常的溫度下分解膠原纖維，使髓核溶解65%～90%，膠原纖維被溶解后，即分解為脯氨酸、羥脯氨酸等氨基酸，隨后被血漿所中和[2]。我院自2004-06-2009-06用此方法治療腰椎間盤突出癥562例，取得良好的效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 562例患者中，男351例、女211例，年齡18～78歲，平均48歲。突出節(jié)段：L3-439例，L4-5257例，L5-S1175例，L4-5、L5-S191例。所有患者均有腰椎間盤突出癥的癥狀和體征，均經(jīng)CT或MRI確診，平均住院3～7 d。

1.2 治療方法

患者俯臥于C型臂X線機床上，腹下墊枕，確定骶裂孔后做好標(biāo)記，皮膚常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，穿刺點用2%利多卡因3 ml局麻，用18號帶針芯的穿刺針穿刺進入骶管，穿刺成功后，拔除針芯，自穿刺針內(nèi)置入帶鋼絲的硬膜外導(dǎo)管沿硬膜外前腔至突出的椎間盤節(jié)段，拔除導(dǎo)管內(nèi)的鋼絲，注射器連接導(dǎo)管，回抽無血或腦脊液后，為確定導(dǎo)管在病變的椎間盤部位，注射造影劑歐乃派克1～2 ml，在側(cè)位片上，造影劑在突出的硬膜囊前腔成線狀顯影。然后將膠原酶1200～1800 U用生理鹽水4～5 ml充分溶解后20 min內(nèi)緩慢注入，膠原酶注射完畢后再注射得寶松2 m l，保持該體位15 min，拔出導(dǎo)管和穿刺針，無菌紗布敷蓋穿刺點。

1.3 護理

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 心理護理 椎間盤突出癥的患者大部分病程較長、反復(fù)發(fā)作，對此項技術(shù)大多不了解，往往產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼的心理，他們既希望能解除癥狀，又擔(dān)心手術(shù)不成功，這要求護士積極主動地關(guān)心、體貼患者，耐心對患者及家屬講解溶解術(shù)的治療方法、原理、目的、效果、安全性及成功病例，盡可能消除患者和家屬的疑慮和擔(dān)憂，取得信任，積極配合治療。

1.3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食、水 2 h；術(shù)前2 d訓(xùn)練患者床上大小便；指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸、側(cè)臥位或俯臥位；做好出、凝血時間、血糖、肝腎功能、ECG檢查及備好腰椎X線片、CT片或MRI片；常規(guī)詢問過敏史；準(zhǔn)備好搶救器材、藥品等；建立靜脈通路，靜脈滴注0.9%生理鹽水100 m l+潔霉素0.6 g+地塞米松5 mg，預(yù)防感染及抗過敏。

1.3.2 術(shù)中護理

術(shù)中連接好心電監(jiān)護儀，監(jiān)測患者生命體征的變化；多與患者交談，緩解患者的緊張情緒；協(xié)助醫(yī)生擺好體位，暴露穿刺部位；操作中嚴(yán)格無菌操作，抽藥時嚴(yán)格“三查七對”，推注藥液過程中嚴(yán)密觀察患者的表情、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化，詢問有無頭痛等不適主訴，如有異常，立即報告醫(yī)生及時處理。術(shù)畢，患者俯臥或側(cè)臥平車回病房。

1.3.3 術(shù)后護理

1.3.3.1 患者回病房后，6～8 h 內(nèi)絕對臥床，調(diào)整患者體位，如兩側(cè)腰神經(jīng)受壓須保持俯臥位；一側(cè)腰神經(jīng)受壓須保持患側(cè)向下的臥位；盡可能臥床休息24～72 h，使膠原酶與突出的髓核充分接觸；術(shù)后4 h內(nèi)密切觀察患者生命體征變化及神志有無異常，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理；保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗菌消炎藥2～3 d，預(yù)防感染；禁食6 h后給予高熱量、高維生素、粗纖維飲食，多飲水，防止便秘。

1.3.3.2 健康教育 出院后 1～2個月內(nèi)盡可能臥床休息，堅持臥硬板床，保持床鋪的清潔、干燥；腰部可用腰圍固定帶保護2～3個月，臥床時解開，起床前扎好再起；術(shù)后1周進行腰背肌及腿部肌肉鍛煉，提高腰背肌力，增強脊柱穩(wěn)定性[4]；忌久坐、久站及腰部負(fù)重，半年內(nèi)避免做彎腰動作、劇烈運動及超負(fù)荷的勞體力工作；注意保暖，避免受涼；合理調(diào)節(jié)飲食，加強營養(yǎng)；保持良好的心理狀態(tài)；術(shù)后半年來院復(fù)診。

2 結(jié)果

562 例患者按上述方法治療并保持隨訪，定期復(fù)診或電話隨訪。隨訪3～12個月，平均隨訪6個月?；颊咝g(shù)后的臨床癥狀和體征均有不同程度的改善，根據(jù)改良Macnab療效評定出優(yōu)、良、可、差四個等級[4]，優(yōu)404例（疼痛消失，恢復(fù)正常的生活工作），占71.89%；良109例（偶有非神經(jīng)根性疼痛，可從事輕體力勞動），占19.4%；可39例（癥狀和體征有改善，仍疼痛，活動受一定限制），占6.94%；差10例（仍有神經(jīng)根性疼痛，癥狀和體征無改善），占1.77%。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥在國內(nèi)已廣泛應(yīng)用[5-6]，但也有可能發(fā)生不良反應(yīng)及并發(fā)癥，我科行經(jīng)骶裂孔硬膜外前間隙置管注射膠原酶治療的562例患者中，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。為了減輕患者的痛苦，醫(yī)護人員必須具有高度的責(zé)任心，豐富的臨床經(jīng)驗，嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格無菌操作過程，術(shù)中、術(shù)后密切觀察病情，及時調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 吳在德，主編.外科學(xué)[M].第5版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.956.

[2] 胡有谷，主編.腰椎間盤突出癥[M].第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1995.263-268.

[3] 楊言誠，主編.外科護理學(xué)[M].南京:東南大學(xué)出版社，2002.400-402.

[4] 王希銳.腰椎間盤突出癥的介入治療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.154-155.

[5] 劉延青.膠原酶盤外溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2001，15（4）:177-178.

[6] 劉國輝，楊述華，杜靖遠(yuǎn).膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].頸腰痛雜志，1999，20（3）:206-207.