莊園，詹松華

（上海曙光醫(yī)院放射科，上海 200021）

腰椎間盤(pán)突出（lumbar disc herniation，LDH）是在髓核和纖維環(huán)變性的基礎(chǔ)上，髓核經(jīng)纖維環(huán)向周?chē)M織突出的病理狀態(tài)。其在健康人中的高發(fā)期為30～40歲年齡段，是引起慢性腰腿痛的最常見(jiàn)原因。大多數(shù)腰椎間盤(pán)突出患者先有幾個(gè)月或幾年的間歇性腰痛發(fā)作史，后因用力、重復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)、舉重物或無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)嚴(yán)重的腿痛[1]。這一機(jī)制也正與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“邪之所湊，其氣必虛”相契合。腰椎間盤(pán)突出癥一般先采用保守治療方法，如手法、牽引、中藥熱熏等。保守治療無(wú)效或癥情復(fù)雜時(shí)，才考慮手術(shù)切除。所以，治療前體格檢查結(jié)合影像學(xué)檢查仔細(xì)鑒別分析，是治療成功的關(guān)鍵[2]。

1 影像檢查技術(shù)

1.1 X線檢查

X線檢查對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的異常有較高的檢出率，而對(duì)軟組織卻不敏感。但是通過(guò)一些間接的征象，也可以發(fā)現(xiàn)軟組織的異常。Mayoux等[1]在研究中發(fā)現(xiàn)，椎間盤(pán)塌陷4 mm即可產(chǎn)生椎間孔狹窄而危及神經(jīng)。也就是說(shuō)，在腰椎側(cè)位X線片中發(fā)現(xiàn)某一腰椎間隙變窄時(shí)，應(yīng)高度懷疑椎間盤(pán)的病變。

1.2 CT檢查

骨組織與軟組織有較大的密度差異，在CT圖像上可形成較好的自然對(duì)比，故能較好地顯示椎體的骨性結(jié)構(gòu)和椎間盤(pán)等軟組織的情況及其位置關(guān)系[3]。有學(xué)者通過(guò)與手術(shù)診斷對(duì)照分析發(fā)現(xiàn)，CT、MR對(duì)椎間盤(pán)突出的檢出率分別為81.3%和83.6%，兩者無(wú)明顯差異；對(duì)椎間盤(pán)突出伴側(cè)隱窩狹窄的檢出率分別為92.1%和28.6%，差異顯著[4]?？梢?jiàn)，CT能更清晰地顯示椎間小關(guān)節(jié)的情況。

1.3 MRI檢查

常規(guī)MRI掃描能清晰顯示椎間盤(pán)突出、神經(jīng)根受壓及椎管狹窄的程度，磁共振椎管成像（MRM）則可清晰顯示硬膜囊及脊髓受壓的情況[5]。自1992年Krudy[6]首次報(bào)道MRM以來(lái)，該項(xiàng)技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用。它是利用重T2加權(quán)成像，即長(zhǎng)TR加特長(zhǎng)TE，增強(qiáng)腦脊液（CSF）的信號(hào)，突出CSF的影像，從而獲得類(lèi)似椎管造影的效果[7]。

1.4 椎間盤(pán)造影術(shù)

椎間盤(pán)造影術(shù)（discographv，又稱髓核造影術(shù)），是將造影劑注射到椎間盤(pán)內(nèi)，以觀察髓核的形態(tài)，并反映椎間盤(pán)的病理特點(diǎn)。術(shù)前椎間盤(pán)造影結(jié)合影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，對(duì)確定椎間盤(pán)突出的病理類(lèi)型和手術(shù)的方式有重要的指導(dǎo)意義[8]。研究表明，椎間盤(pán)突出的4種病理類(lèi)型有不同的造影表現(xiàn)。（1）椎體后緣骨軟骨病：造影顯示髓核形態(tài)基本正常，側(cè)位片上呈圓形、橢圓形或馬蹄形，比較飽滿，約占椎間盤(pán)前后徑的一半。（2）退變型椎間盤(pán)突出：造影顯示分散狀或多支狀影像，造影劑呈彌散分布，扁平而擴(kuò)大，幾乎充盈整個(gè)椎間盤(pán)。（3）破碎型腰椎間盤(pán)突出：造影顯示陰影向后延伸，有時(shí)達(dá)椎體后緣或后縱韌帶，甚至進(jìn)入椎管。（4）椎體后緣骨軟骨病基礎(chǔ)上的椎間盤(pán)疝出：造影顯示髓核形態(tài)飽滿，呈現(xiàn)橢圓形或馬蹄形，同時(shí)伴有向后突出的陰影[9]。

1.5 脊髓椎管造影術(shù)

即將造影劑注入蛛網(wǎng)膜下腔，以顯示脊髓及神經(jīng)根袖的輪廓。所以椎管造影對(duì)神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出至椎間孔內(nèi)段（即神經(jīng)根袖）顯影較好，椎間孔段神經(jīng)根則不顯影[10]?，F(xiàn)在使用的造影劑多為非離子型，有極高的水溶性，能較好地彌散在腦脊液內(nèi)，脊髓-神經(jīng)結(jié)構(gòu)顯示清晰，對(duì)診斷椎管內(nèi)病變及神經(jīng)根受壓情況有較高的臨床價(jià)值[11]。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 影像學(xué)主要特征

X線檢查中主要表現(xiàn)為正位片上椎間隙左右不等，側(cè)位片上骨刺呈水平方向突起和/或腰椎弧度變直，雙斜位片上椎小關(guān)節(jié)兩側(cè)不對(duì)稱[12]。CT檢查中表現(xiàn)為：（1）椎間盤(pán)向周?chē)鶆蚺蚵?，超出椎體后緣；（2）硬脊膜囊、兩側(cè)椎間孔可出現(xiàn)受壓征象；（3）突出物可與后縱韌帶粘連鈣化；（4）伴有椎間盤(pán)變性時(shí)，可出現(xiàn)真空現(xiàn)象。MRI檢查除可觀察到上述征象外，還可見(jiàn)Schmorl結(jié)節(jié)及炎性反應(yīng)等[13]。椎間盤(pán)造影術(shù)和脊髓椎管造影術(shù)可較直觀地顯示突出的椎間盤(pán)，但由于操作較繁雜，臨床中已較少應(yīng)用。但是也有影像對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)上的腰椎間盤(pán)突出癥與臨床癥狀并不完全相符[14]。

2.2 影像學(xué)分級(jí)

依髓核與纖維環(huán)和后縱韌帶的關(guān)系，將椎間盤(pán)突出分為膨出、突出和脫出。椎間盤(pán)膨出及椎間盤(pán)向周?chē)鶆虻嘏蚵。w維環(huán)尚完整；椎間盤(pán)突出及髓核突出纖維環(huán)，但后縱韌帶仍完整；椎間盤(pán)脫出及髓核及變性的纖維突破后縱韌帶，可伴有鈣化及脂肪層變形等。

脫出型和突出型椎間盤(pán)突出由于其纖維環(huán)已被破壞，故手法治療難以恢復(fù)其正常位置。若操作不慎，甚至?xí)又鼗颊卟∏?。所以手法治療更多的是針?duì)膨出型椎間盤(pán)突出。對(duì)于椎間盤(pán)膨出，有學(xué)者[15]結(jié)合椎間盤(pán)膨出的量和椎間盤(pán)與硬脊膜囊、神經(jīng)根的關(guān)系兩方面的因素，提出這樣的分度方法：1度，椎間盤(pán)膨出不超過(guò)椎體后緣2 mm，硬膜囊前脂肪間隙存在或無(wú)明顯改變，為椎間盤(pán)正?；顒?dòng)范圍；2度，椎間盤(pán)膨出超過(guò)2 mm，硬膜囊前脂肪間隙消失，硬膜囊無(wú)明顯受壓改變；3度，椎間盤(pán)膨出超過(guò)2 mm，硬膜囊受壓迫，神經(jīng)根無(wú)明顯受壓變形；4度，椎間盤(pán)膨出超過(guò)2 mm，壓迫硬膜囊、神經(jīng)根。此法更客觀全面地評(píng)價(jià)了椎間盤(pán)膨出的程度，為觀察腰椎間盤(pán)突出癥手法治療的療效提供了較好的影像學(xué)方法。

2.3 鑒別診斷

雖然文獻(xiàn)報(bào)道CT平掃腰椎間盤(pán)突 出 的 檢 出 率 為 83%～100%[16，17]，但“影像性偽腰椎間盤(pán)突出癥”[16]的現(xiàn)象也同樣引起人們的關(guān)注。如瘤狀血腫、脊神經(jīng)節(jié)異位、同節(jié)段馬尾神經(jīng)瘤、極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出、椎弓峽部結(jié)構(gòu)不良及不連、椎后靜脈叢怒張等，都需與腰椎間盤(pán)突出癥相鑒別。此外，破裂型腰椎間盤(pán)突出癥[17，18]因髓核已脫出于破裂的纖維環(huán)之外，治療方法亦當(dāng)區(qū)別于其他型腰椎間盤(pán)突出癥。治療前明確診斷，對(duì)療效及預(yù)后都有至關(guān)重要的作用。

3 非手術(shù)治療療效的研究

腰椎間盤(pán)突出癥保守治療療效顯著[19，20]，患者腰椎活動(dòng)度、直腿抬高角度可增大或達(dá)到正常，疼痛減輕或消失。目前對(duì)于非手術(shù)治療后的影像學(xué)改變也有許多研究，但大多僅針對(duì)某一影響因素的改變進(jìn)行分析。

3.1 突出物大小對(duì)療效的影響

突出物的大小不僅影響到患者的癥狀，也會(huì)影響到治療后的效果。在CT和MR橫斷位的圖像中，可觀察到突出的椎間盤(pán)形態(tài)及其與脊髓、側(cè)隱窩的關(guān)系，利用PACS系統(tǒng)可測(cè)算出突出物和椎管的面積。當(dāng)突出物面積占椎管面積40%以上時(shí)，手術(shù)摘除突出髓核組織更有利于脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和功能狀態(tài)恢復(fù)[21]。此外，還可以計(jì)算脫出率[22]，即突出椎間盤(pán)的最遠(yuǎn)點(diǎn)的最大前后徑與同一層面椎管最大前后徑百分比。已有研究證明[23]，當(dāng)椎間盤(pán)脫出率小于29%時(shí)，保守治療可取得顯著療效。

3.2 治療前后突出物大小的變化

手法治療對(duì)突出物大小是否有影響，一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。有學(xué)者應(yīng)用旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療腰椎間盤(pán)突出癥，發(fā)現(xiàn)對(duì)于幼稚型及膨出型的腰椎間盤(pán)突出癥，手法治療可使其突出的椎間盤(pán)回納[24]。而突出髓核與周?chē)g帶粘連或鈣化者，手法治療不能使其形態(tài)產(chǎn)生明顯的改變。也有學(xué)者認(rèn)為，手法治療對(duì)突出物的作用并不明顯，之所以會(huì)取得較好的臨床療效，是因?yàn)楦淖兞送怀鑫飳?duì)神經(jīng)根的壓力[25]。由此，治療前后應(yīng)觀察突出物的形態(tài)及其毗鄰關(guān)系，并分析不同形態(tài)的突出物手法治療后的改變情況，以期日后指導(dǎo)臨床對(duì)不同的腰椎間盤(pán)突出癥采取合適的治療手段。

3.3 突出物位置對(duì)療效的影響

突出物的位置可按三維區(qū)域劃分[26]。矢狀位：①椎間盤(pán)層面稱為Ⅰ層面；②椎間盤(pán)上層面為Ⅱ?qū)用?；③椎間盤(pán)下層面為Ⅲ層面。水平位以椎體后緣為界分為4個(gè)區(qū)：1、2區(qū)為兩側(cè)椎弓根內(nèi)界，即將椎管前界分為3等份，中1/3為1區(qū)，左、右1/3分別為左、右側(cè)2區(qū)；3區(qū)為椎間孔界；4區(qū)為椎弓根外側(cè)以外。額狀位:從椎體后緣中線至棘突椎板前緣骨界為骨性椎管矢徑，將此矢徑分為4等份，分別命名為a域、b域、c域和d域。研究證明，Ⅰ層面、1～2區(qū)、a區(qū)域的突出應(yīng)用針刺、牽引治療效果較好[27]。

3.4 突出物密度對(duì)療效的影響

臨床研究證明[28]，突出物CT值也是影響手法治療效果的一個(gè)重要因素。突出物CT值小于60 HU時(shí)，經(jīng)嚴(yán)格臥床及服中藥即可痊愈；而CT值大于80 HU時(shí)，手法治療效果亦不理想，應(yīng)當(dāng)及早手術(shù)。治療前測(cè)算突出物的CT值對(duì)于指導(dǎo)治療方法有重要意義。

3.5 椎間盤(pán)高度的變化

椎間盤(pán)高度的變化與椎間盤(pán)的退變有著密切的聯(lián)系[29]。椎間盤(pán)的高度可以這樣測(cè)量[30]：先做中分線（椎體前后緣中點(diǎn)的連線），再做二分線（相鄰椎體中分線的角平分線），然后測(cè)算相鄰兩椎體前下和前上點(diǎn)到二分線的垂直距離的和。最后用不同椎體曲度校正，就得到了相同體位下椎間盤(pán)的測(cè)量數(shù)據(jù)。椎間盤(pán)的高度可間接反映椎間盤(pán)對(duì)相鄰結(jié)構(gòu)壓力的情況。手法治療后突出物未完全回納，但對(duì)相鄰結(jié)構(gòu)的壓力減小了，同樣可以緩解疼痛和活動(dòng)受限等癥狀。至于腰椎間盤(pán)退變程度與腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率的相關(guān)程度，還有待進(jìn)一步研究。

3.6 椎管容積的變化

椎間盤(pán)突出會(huì)引起相應(yīng)節(jié)段椎管容積變小，在CT或MR圖像上表現(xiàn)為該椎間隙水平椎管狹窄。但是引起椎管狹窄的因素很多，如先天性椎管狹窄及黃韌帶、后縱韌帶增厚、鈣化等，手法治療時(shí)均應(yīng)區(qū)別對(duì)待。臨床常見(jiàn)的鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥，就是一種椎間盤(pán)變性或破裂后伴鈣化的特殊類(lèi)型的椎間盤(pán)突出癥。手法治療往往不能取得較好的療效，這一方面與鈣化的組織對(duì)手法治療不敏感有關(guān)；另一方面，鈣化的組織與硬脊膜、神經(jīng)根粘連也會(huì)影響到治療的效果。而CT檢查既可清晰地顯示不同形態(tài)病變椎間盤(pán)的鈣化影，又可明確地與椎體邊緣骨贅、后縱韌帶鈣化、骨化相鑒別，為臨床選擇合適的治療方法提供了影像學(xué)依據(jù)[31]。

3.7 神經(jīng)根袖的變化

神經(jīng)根袖是神經(jīng)根穿出椎管時(shí)，由硬脊膜延續(xù)形成的神經(jīng)外膜，與椎間孔周?chē)慕Y(jié)締組織聯(lián)系緊密，起固定、保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)作用。椎間盤(pán)突向椎間孔時(shí)，會(huì)壓迫神經(jīng)根袖，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛等不適。神經(jīng)根袖可通過(guò)椎管造影術(shù)顯影，其充盈程度可判斷神經(jīng)根受壓迫程度[32]。已有研究證明[33]，應(yīng)用杠桿定位手法治療腰椎間盤(pán)突出癥可改善突出物與神經(jīng)根的壓迫關(guān)系。

3.8 腰椎穩(wěn)定性及小關(guān)節(jié)關(guān)系的變化

椎間盤(pán)突出常會(huì)引起相鄰兩椎體相對(duì)位置的改變，即中醫(yī)所講的脊柱骨錯(cuò)縫。這種脊柱小關(guān)節(jié)間的扭轉(zhuǎn)或推擠，使椎體原本的排列和穩(wěn)定性發(fā)生改變，小關(guān)節(jié)卡壓、所附著的軟組織受損，隨即產(chǎn)生疼痛及活動(dòng)受限等。而手法復(fù)位后，椎體穩(wěn)定恢復(fù)到正常狀態(tài)，小關(guān)節(jié)卡壓解除，則癥狀緩解[34]。利用CT薄層掃描骨窗，一方面可以顯示骨質(zhì)的細(xì)小變化，觀察兩側(cè)椎間小關(guān)節(jié)是否對(duì)稱、有無(wú)錯(cuò)位及上關(guān)節(jié)突有無(wú)增生肥大，以明確壓迫癥狀的來(lái)源是退變?cè)錾€是錯(cuò)位卡壓；另一方面可以精確地測(cè)量關(guān)節(jié)間隙、側(cè)隱窩及椎間孔的寬度，定量分析狹窄程度[35]。

3.9 對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥復(fù)發(fā)的研究

多位學(xué)者的研究表明[36，37]，腰椎間盤(pán)突出癥的復(fù)發(fā)與椎間盤(pán)變性、腰椎管狹窄及節(jié)段性失穩(wěn)等有關(guān)。

4 展望

腰椎間盤(pán)突出癥是骨傷科常見(jiàn)病、多發(fā)病，雖然許多患者的癥狀非常嚴(yán)重，但多數(shù)患者更愿意接受非手術(shù)治療。非手術(shù)治療在緩解患者癥狀上有較好的效果，但目前尚沒(méi)有嚴(yán)格、準(zhǔn)確的影像學(xué)證據(jù)支持其療效。此外，有研究表明，當(dāng)突出物穩(wěn)定狀態(tài)下仍與重要組織聯(lián)系緊密時(shí)，非手術(shù)治療常不能取得療效。若突出物過(guò)大，已造成椎管狹窄，或突出物已粘連、鈣化，則非手術(shù)治療亦無(wú)效[38]。對(duì)于青少年的腰椎間盤(pán)突出癥，因其會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育，故應(yīng)及時(shí)積極治療，手術(shù)可取得滿意療效[39]?？梢?jiàn)，建立詳細(xì)、明確的腰椎間盤(pán)的測(cè)量方法及完善、系統(tǒng)的腰椎間盤(pán)突出癥的診斷體系，對(duì)診斷及治療有非常重要的意義。這些都有待于我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦羞M(jìn)一步探索和總結(jié)。

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