朱如璜 柳瓊 于軼群 鄭小冬

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000）

鎖骨上斜切口側(cè)入路行雙側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)圍手術(shù)期護理

朱如璜 柳瓊 于軼群 鄭小冬

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000）

目的 探討甲狀腺疾病患者經(jīng)鎖骨上斜切口側(cè)入路行雙側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)的圍手術(shù)期護理方法。方法 術(shù)前心理干預(yù)，術(shù)后正確指導(dǎo)飲食和活動，做好并發(fā)癥的觀察與護理等。結(jié)果 手術(shù)后患者恢復(fù)快，均未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論鎖骨上斜切口側(cè)入路行雙側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)比傳統(tǒng)的甲狀腺葉切除術(shù)切口明顯縮小，精心的圍手術(shù)期護理是獲得良好預(yù)后的重要保證。

甲狀腺腫塊 手術(shù) 護理

Thyroid bump Surgery Nursing

甲狀腺疾病以中青年女性患者多見。傳統(tǒng)的手術(shù)切口較長，術(shù)后會在頸前正中留下6～8 cm長的切口疤痕，影響美觀。因此，尋找一種微創(chuàng)、美觀、療效好而安全的手術(shù)方法，成為甲狀腺外科的熱點［1］，其中以腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)和斜切口入路的甲狀腺腫瘤切除術(shù)發(fā)展迅速，其良好的美容效果越來越受到患者的青睞［2］。我科在2011年1月～2012年1月對98例甲狀腺疾病患者開展在超聲刀輔助下行鎖骨上斜切口側(cè)入路行雙側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)的方法，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月～2012年1月我科采用超聲刀輔助下鎖骨上斜切口側(cè)入路行雙側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)患者98例，男21例，女77例，年齡18～56歲，平均33.5歲。

1.2 方法 術(shù)前在患者坐位時即設(shè)計好切口，并做好標(biāo)記。切口選擇在雙側(cè)腫塊較大一側(cè)鎖骨上、胸鎖乳突肌后外緣，與皮紋平行，并盡量設(shè)計在頸部裝飾物如項鏈下方。98例患者均行頸叢加全身麻醉。體位同傳統(tǒng)手術(shù)。根據(jù)甲狀腺大小，沿事先做好的標(biāo)記做切口，長約4～6 cm。依次切開皮膚及皮下淺層肌，向上下方游離皮瓣（范圍同傳統(tǒng)手術(shù)），然后于胸鎖乳突肌前緣打開頸筋膜，縱行切開帶狀肌并游離其與甲狀腺外科被膜間的疏松結(jié)締組織，向兩側(cè)牽開，顯露位于其下方的甲狀腺外側(cè)面。找到甲狀腺中靜脈及上、下極血管，分別鉗夾、切斷并結(jié)扎，然后游離并切斷甲狀腺峽部，將整個甲狀腺腫塊切除。期間需注意保護甲狀腺旁腺、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)。在切除一側(cè)腺體后，可于帶狀肌下方（非頸闊肌下）向?qū)?cè)游離，借助于頸部皮膚的松弛性，在拉鉤的協(xié)助下，對側(cè)的甲狀腺亦顯露滿意。同樣處理甲狀腺上、下極血管及甲狀腺中靜脈后，可將對側(cè)腺體腫塊切除。若對側(cè)病變亦較大，拉鉤顯露不滿意，可橫斷部分頸前肌群，以增加顯露的視野。其他術(shù)中處理同傳統(tǒng)手術(shù)。

1.3 結(jié)果 98例患者手術(shù)切口均在4～6 cm，比傳統(tǒng)的甲狀腺葉切除術(shù)正中切口明顯縮小，且切口位置隱蔽，具有顯著的微創(chuàng)特點。手術(shù)后患者恢復(fù)快，均未發(fā)生并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 甲狀腺疾病的患者表現(xiàn)為輕度焦慮，術(shù)前行常規(guī)心理護理，均有所改善。由于鎖骨上斜切口側(cè)入路行雙側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)在國內(nèi)開展不久，多數(shù)患者缺乏了解，對手術(shù)的安全性及有效性有不少疑慮。我們在護理中應(yīng)用手機拍攝圖片向患者介紹鎖骨上斜切口側(cè)入路行雙側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況，并耐心解釋患者提出的各種疑問，請已做手術(shù)正在康復(fù)的患者談經(jīng)驗與體會。通過這些方式，很好地幫助患者解除了緊張情緒，使患者以最佳的心態(tài)迎接手術(shù)，但同時也應(yīng)告知患者鎖骨上斜切口側(cè)入路行雙側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)有術(shù)中延長切口的風(fēng)險，以取得患方的理解，避免術(shù)后發(fā)生不必要的糾紛。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 按術(shù)前常規(guī)全身準(zhǔn)備和皮膚準(zhǔn)備外，術(shù)前2 d訓(xùn)練頸過伸位并指導(dǎo)患者作頸部固定身體活動的練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)后需要。具體方法為：去枕平臥，肩下墊適當(dāng)高度的軟枕，使頸部充分后仰，暴露手術(shù)部位，每次持續(xù)0.5～1 h，3次／d。甲亢患者應(yīng)常規(guī)進行碘劑準(zhǔn)備，并監(jiān)測基礎(chǔ)代謝率，術(shù)前晚常規(guī)禁飲食。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征觀察 術(shù)后6 h血壓平穩(wěn)后，即取半臥位，便于痰液咳出和引流通暢。給予氧氣持續(xù)低流量（2 L／m in）吸入12 h。床旁備氣管切開包和吸引器。術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率和節(jié)律、體溫、脈搏、血壓及頸部有否腫脹。本組病例生命體征穩(wěn)定。

2.2.2 飲食及活動指導(dǎo) 全麻清醒6 h后進溫涼流質(zhì)，術(shù)后3 d內(nèi)不宜進食過熱飲食，以免加重頸部切口滲血。宜少量慢咽，觀察有無嗆咳、吞咽困難。飲食由流質(zhì)逐漸過渡至半流質(zhì)飲食、普通飲食。術(shù)后可早期下床活動，但應(yīng)告知患者應(yīng)避免頸部劇烈活動，以防切口局部充血致皮下出血。注意告知患者勿大聲講話，以防頸部血供突然增加而引起滲血增多，導(dǎo)致皮下積液，甚至發(fā)生窒息。

2.2.3 切口出血觀察 頸部和甲狀腺血管豐富，腺體切除創(chuàng)面有滲血的可能。因此，要密切觀察切口情況，保持引流管通暢，準(zhǔn)確記錄引流液顏色、性狀和量。發(fā)現(xiàn)頸部迅速腫大而引起呼吸困難或引流管短時間內(nèi)引流出多量血液，立即報告醫(yī)師進行處理。手術(shù)后在患者床旁應(yīng)常規(guī)放置氣管切開包72 h。對術(shù)后患者由于麻醉引起惡心嘔吐者，要安慰患者，協(xié)助患者坐起，并托住患者的頸部，嘔吐完畢，用溫冷水給予漱口，及時清理嘔吐物。

2 2.4 呼吸困難和窒息觀察預(yù)防 為甲狀腺葉切除手術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，如果處理不及時，可危及患者生命。因此，要密切觀察患者的生命體征，如發(fā)現(xiàn)患者有頸部壓迫感、呼吸困難、憋氣、煩躁、汗多、心率增加，立即報告醫(yī)師進行處理。指導(dǎo)患者減少頭頸部活動。避免頸部彎曲和過伸，彎曲可壓迫氣管，過伸時可引起牽拉痛。同時囑患者避免快速劇烈扭轉(zhuǎn)頸部，起床時用手扶起引流管，防止縫線和引流管牽拉。如患者有痰液，應(yīng)協(xié)助并托住患者的頸部，鼓勵患者將痰咯出，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用霧化吸入，使痰液變稀薄，易于咯出，以保持呼吸道通暢。本組病例均未發(fā)生呼吸困難和窒息，呼吸平穩(wěn)。

2.2.5 其他癥狀觀察 術(shù)后注意觀察患者發(fā)音、吞咽、飲水情況，傾聽患者的主訴。發(fā)現(xiàn)患者飲食，如進食流質(zhì)及水時，易咳嗽，應(yīng)協(xié)助患者坐起后進食，或改食半流質(zhì)或普通軟飯，可減少嗆咳。

2.2.6 康復(fù)指導(dǎo) 囑患者出院后保持良好的心理狀態(tài)；出院后飲食無特別限制，營養(yǎng)均衡；適當(dāng)休息和活動，教會患者自行檢查頸部，加強局部的功能鍛煉，米字操活動頸部，防止疤痕攣縮；遵醫(yī)囑口服甲狀腺素片。術(shù)后1～3個月定期復(fù)查。告之患者如出現(xiàn)嗆咳、吞咽不適、手足抽搐或頸部再現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊等情況，應(yīng)及時返院就診。

3 小結(jié)

甲狀腺疾病大部分需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)通常切口較長，術(shù)后患者常有吞咽疼痛不適、游離皮瓣區(qū)腫脹等不適表現(xiàn)，而且術(shù)后頸部永久性地留下有礙美觀的疤痕，這對甲狀腺腫瘤高發(fā)人群的中青年，尤其女性來說，是難以接受的。鎖骨上斜切口行甲狀腺腫塊切除術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)切口相比，手術(shù)安全有效，方便快捷，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，兼顧了現(xiàn)代外科微創(chuàng)原則，但仍有發(fā)生并發(fā)癥的隱患，因此不能忽視圍手術(shù)期護理。加強鎖骨上斜切口側(cè)入路行雙側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護理，熟悉手術(shù)方法，掌握術(shù)后常見并發(fā)癥的處理，是促進患者順利康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

［1］羅衡桂，俞學(xué)軍，李紹杰，等.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國普通外科雜志，2007，16（1）：29－31.

［2］Dionigi G，Rovera F，Carrafiello Getal New technologies in ambulatory thyroid surgery［J］.IntJSurg，2008，6（1）：22－25

R473.6，R625.1

B

1002－6975（2012）18－1679－02

朱如璜（1980－），女，浙江瑞安，本科，護師，從事臨床護理工作

2012－03－23）