劉穎 張爽

（北京積水潭醫(yī)院運動損傷病房，北京100035）

關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位術后的護理

劉穎 張爽

（北京積水潭醫(yī)院運動損傷病房，北京100035）

目的 探討關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位的康復護理。方法 對20例關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位的患者實施系統(tǒng)護理，教會、指導、協(xié)助患者進行規(guī)范、系統(tǒng)的康復訓練，做好心理護理、出院指導、術后訪視。結(jié)果20例關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位的患者均獲得隨訪，ASES評分（97.9±6.1）分，Constant－Murley評分（98.6±1.8）分，主觀滿意度（4.9±0.1）分。術后12個月患肢平均主動前屈上舉為（166.1±15）°，平均主動體側(cè)外旋為（59.6±14.3）°，平均外展90°。所有病例術前癥狀消失，肩關節(jié)穩(wěn)定性明顯改善，關節(jié)活動度正常。結(jié)論 采用關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位的手術方法并予以系統(tǒng)、規(guī)范的護理，對病人術前術后起到重要的作用，提高了病人的滿意度，有利于康復。

關節(jié)鏡 喙鎖韌帶 肩鎖關節(jié) 護理

Arthroscopy Coracoclavicular ligament Acromioclavicular joint Nursing

肩鎖關節(jié)脫位多見于青壯年，一般認為系首次肩關節(jié)前脫位整復后未得到適當?shù)挠行Ч潭?，撕裂的關節(jié)囊或及盂唇未得到適當?shù)男迯停珉斡矍熬壔螂殴穷^后外側(cè)有缺損的病理改變，以后輕微的暴力或日常生活中某些動作，如上肢外展外旋及后伸的動作、穿衣、舉臂等，即可發(fā)生肩鎖關節(jié)脫位［1］。手術治療的方法很多，通常以螺釘、張力帶內(nèi)固定結(jié)合韌帶修復，可收到一定療效，但相當一部分遺留肩關節(jié)功能障礙，出現(xiàn)針孔感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬及螺釘在喙突上固定位置不良、松動脫出、脫位等并發(fā)癥［2］。采用關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建肩鎖關節(jié)脫位手術可避免這些問題。我院2010年11月～2011年12月采用關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建肩鎖關節(jié)脫位手術方式對20例肩鎖關節(jié)脫位患者進行治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男14例，女6例；年齡20～65（平均31±14）歲，其中13例為運動損傷，5例為車禍，2例為打擊傷。受傷距手術時間（15±7）d，均無合并傷。術前診斷為肩鎖關節(jié)脫位，均需手術治療。

1.2 手術方法 麻醉成功后，病人半坐臥位，常規(guī)消毒鋪單。建立后方入路，探查盂肱關節(jié)，未見明顯異常，肩盂前下方未見骨缺損。依次建立外側(cè)、前外側(cè)、前方入路，清理肩峰下滑囊，顯露喙突。另在鎖骨遠端表面沿做2 cm小切口，經(jīng)切口鎖骨鉆孔。清理喙突基底，以高強縫合線及編制好的異體肌腱通過過線方式經(jīng)鎖骨骨孔后繞過喙突基底，從另一骨孔穿出，復位肩鎖關節(jié)，縫線及肌腱依次打結(jié)固定。鏡下探查見鎖骨遠端復位好。

1.3 結(jié)果 本組20例患者隨訪時間為3～12個月。術后隨訪時，ASES評分（97.9±6.1）分、Constant－Murley評分（98.6±1.8）、主觀滿意度（4.9±0.1）分等評分較高。術后6個月，20例患者在這一階段中，平均肩關節(jié)前屈上舉（160±26°）、外旋（54±13°），內(nèi)旋（脊柱水平）（T8±3，），ASES 評分（93.2±5.0）分，滿意度評分（4.7±0.4）分。術后12個月患肢平均主動前屈上舉為（166.1±15）°，平均主動體側(cè)外旋為（59.6±14.3）°，平均外展90°，所有病例術前癥狀消失，肩關節(jié)穩(wěn)定性明顯改善，關節(jié)活動度正常。術后X線片顯示20例患者無明顯鎖骨上移。術后10～12個月可參加接觸性體育項目。

2 護理

2.1 術前康復護理

2.1.1 心理護理 手術患者心理承受能力差，對手術存在畏懼心理，擔心手術失敗，對手術效果沒有信心，易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒。責任護士應及時給予心理疏導，介紹有關疾病的基本知識，將手術的必要性、預后效果及一些注意事項向患者及家屬解釋清楚，介紹主刀醫(yī)師的技術職稱和業(yè)務能力，介紹成功的手術范例，增強患者的信任感，以消除負性情緒，減輕患者的顧慮，增強自信心，建立良好的醫(yī)－護－患關系，使患者心理調(diào)整至最佳狀態(tài)，積極配合手術及治療。

2.1.2 健康指導 全面了解患者的全身情況，多飲水，訓練床上大、小便。因為患者術后由于麻醉、制動和術后疼痛的原因，指導患者進行患肢肌肉舒縮鍛煉，向患者講解功能鍛煉的方法及重要性，以取得患者配合。

2.1.3 術前指導及準備 入院后進行全面的術前檢查（血常規(guī)、血型、凝血功能、肝功能、腎功能、肝炎、梅毒、心電圖及相應的X線、MR等影像學檢查）；術區(qū)備皮；禁食12 h，禁水8 h；指導患者在床上排便；術前應向患者說明肩部肌肉萎縮對療效的影響，并以健肢做示范，指導患者熟悉和掌握各項康復訓練，內(nèi)容包括肌肉等長收縮、肩關節(jié)活動、直臂抬高訓練、壓肩運動、彈力帶訓練、漸進抗阻訓練等。

2.2 術后康復護理

2.2.1 術后常規(guī)護理 術后去枕平臥6 h后可取半臥位，患肢胸前懸吊并制動，臥位時患側(cè)手臂下墊枕頭，使手臂保持前屈位，以減輕疼痛。保持傷口敷料干燥，滲血較多時，及時更換敷料。術后24 h內(nèi)肩關節(jié)周圍冰袋冷敷，以減輕腫脹，緩解疼痛，減少出血［3］。

2.2.2 術后預防感染 術后傷口處內(nèi)置負壓引流管，注意保持引流管道通暢，密切觀察引流液色、質(zhì)和量的改變，及時記錄，如24 h引流量少于100 ml，可拔管；術前術后按醫(yī)囑合理使用抗生素，預防傷口及關節(jié)感染；觀察切口滲出及肢端血運情況；對吸煙者，護士勸其戒煙，指導有效咳嗽，預防肺部感染。本組病例中有2例24 h傷口引流量為150 ml，于次日拔管。

2.2.3 術后舒適護理 疼痛可導致不可預料的身體和精神上的不良后果，是影響舒適程度的最主要原因。使用圍術期鎮(zhèn)痛法［4］可最大限度地減少藥物大劑量時的潛在副作用，術后指導患者配合進行術后鎮(zhèn)痛方案，有利于減輕疼痛，可明顯增加患者的舒適度；如仍疼痛明顯者，可配合注射止痛藥物。常結(jié)合使用的藥物為阿片類藥、局麻藥。

2.2.4 功能鍛煉

2.2.4.1 第1階段（術后第1天～6周） 手術當天麻醉恢復后6 h，協(xié)助患者坐起，指導患者由肢體遠端到近端進行手指、腕關節(jié)、肘關節(jié)的活動，其目的是促進血液、淋巴循環(huán)、減輕腫脹、活動關節(jié)［5］。肩關節(jié)應完全制動，不做肩關節(jié)活動，護理人員指導患者正確使用頸腕吊帶制動，使患肢懸吊于胸前（肘關節(jié)呈屈曲90°功能位），患肢固定于胸壁前，以起到扶托作用，減少移位性疼痛，以免牽拉傷口而造成手術失效。僅進行肘、腕關節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動，但要求在肩關節(jié)固定不動的基礎上進行。每次鍛煉后給予冰袋冷敷2～4 h，以減輕疼痛與腫脹。20例患者積極配合，在肩關節(jié)固定不動的基礎上，可完成簡單的肘、腕關節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動。

2.2.4.2 第2階段（術后7～12周） 肩關節(jié)全范圍被動功能鍛煉。術后除訓練時間外，均需使用頸腕吊帶懸吊患肢。肩關節(jié)活動度的訓練，鍛煉方法：（1）鐘擺樣運動和肩關節(jié)被動外旋練習：患者彎腰，使軀干與地面平行，患側(cè)上肢放松、懸垂，與軀干成90°，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂，做順時針或逆時針劃圈運動，劃10圈為1組。上、下午各練習1組，持續(xù)2～3周，患者仰臥位，去枕，上臂外展30°，保持肢體在肩胛骨平面，肘關節(jié)屈曲。治療師一手托住患側(cè)上臂，一手握住患側(cè)腕部，向遠離身體中線的方向做肩關節(jié)被動外旋。重復4次為1組。上、下午各練習1組，持續(xù)2～3周；（2）肩關節(jié)被動前屈上舉練習：患者去枕仰臥，患側(cè)臂屈肘90°，放于體側(cè)（休息位）。輔助者一手托住患側(cè)上臂，一手握住患側(cè)前臂，在肩胛骨平面（冠狀平面之前30°～45°）做肩關節(jié)被動前屈上舉，當前屈到一定角度出現(xiàn)疼痛或遇到阻力時停留5 s，然后逐漸回到休息位，重復4次為1組。上、下午各練習1組；（3）被動外展、內(nèi)收和內(nèi)旋練習，以上3種練習均需在理療師的幫助下進行，重復4次為1組，上、下午各練習1組。本組20例患者在這一階段中，平均肩關節(jié)前屈上舉（153±20）°、外旋（44±14）°、內(nèi)旋（脊柱水平）（T9±3），ASES評分（90.2±4.0）分，滿意度評分（3.9±0.5）分。

2.2.4.3 第3階段（術后12周后） 開始增加高強度力量練習。此階段訓練以肩關節(jié)主動活動為主。肩關節(jié)等長收縮肌力訓練，包括肩關節(jié)前屈肌群訓練，外展肌群訓練，肩關節(jié)伸肌群訓練，提肩胛骨肌群訓練，內(nèi)收肩胛骨肌群訓練，內(nèi)旋肌群訓練，外旋肌群訓練。在繼續(xù)肩關節(jié)各方向牽拉訓練的同時，開始進行牽拉訓練和爬墻等訓練。在肌力訓練方面，開始行肩帶肌等張收縮及肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮，并且逐漸增加運動量，20次為l組，每個動作持續(xù)10 s。以抗阻訓練為主，可以開始肩關節(jié)牽拉訓練和抗阻訓練。仍繼續(xù)肩關節(jié)各個方向的牽拉訓練（強度可增加），如借助門框牽拉，增加運動量（每個動作重復30次為1組，上、下午各2組）和運動持續(xù)時間（每個動作保持15 s）。肌力訓練以抗阻訓練為主（抗阻前屈和外展抗阻后伸內(nèi)旋和外旋），每個動作達最大限度時停留5 s，重復10次為1組，上、下午各練習1組。在肌力訓練時，應注意正確掌握運動量和訓練節(jié)律，告知患者患肢功能鍛煉不可操之過急，應堅持循序漸進的原則，避免事倍功半。每次訓練結(jié)束，可以適度用化學冰袋冰敷1～2 h，以緩解腫脹疼痛不適感。此階段由于立刻開始肩關節(jié)高強度的主動功能鍛煉，在20例患者中，有15例患者主訴疼痛可以忍受，僅5例患者由于鍛煉過程中難以忍受疼痛而拒絕繼續(xù)功能鍛煉，通過護理人員耐心解釋其功能鍛煉的重要性，消除了患者的焦慮情緒，可以繼續(xù)完成康復鍛煉，并鼓勵患者用患側(cè)手參與日常生活活動訓練，如洗臉、梳頭、洗澡、穿衣等。

3 討論

3.1 肩關節(jié)鏡技術可以在直視下觀察肩關節(jié)內(nèi)部及肩峰下的一些病變，以明確診斷，彌補了傳統(tǒng)X線、CT、MRI的不足，并可直接在鏡下進行手術或指導切開手術方法的選擇。在肩關節(jié)鏡下進行手術，保持關節(jié)原有的解剖生理結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，準確率高，和關節(jié)切開相比，具有很多優(yōu)點：切開小、出血少、恢復快、康復快、操作簡便、手術時間短、安全性高、術后炎癥反應輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點。因此肩關節(jié)鏡技術已經(jīng)成為許多肩關節(jié)疾病，如肩關節(jié)盂唇撕裂、肩袖疾病、肩關節(jié)不穩(wěn)的最佳診療方法。

3.2 關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位術后的康復護理實施計劃主要在早期的功能鍛煉?；颊咴缙谶M行主動或被動的康復訓練，可促進消腫，防止肩關節(jié)周圍軟組織粘連，提高肌肉耐力，減輕肌肉廢用性萎縮。術后良好軌跡的維持還需依靠有效的肱二頭肌肌力鍛煉，肱二頭肌鍛煉尤其是肩內(nèi)側(cè)肌肌力的增強，是肩關節(jié)矯治術后維持療效的重要因素［6］，反復訓練，可得到較好的護理效果。針對這些目標，制定出相應的護理措施，指導和協(xié)助患者，訓練時運動量要由小到大，量力而行；動作要由易到難，使身體逐漸適應。

良好的心理護理，周密的術前準備，細心的術后觀察，認真的關節(jié)功能的康復訓練，正確的出院指導，是關節(jié)鏡喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位成功的重要條件。在康復中，應加強對患者的康復知識宣教，使其掌握正確的、系統(tǒng)的功能鍛煉方法，并且針對康復過程中存在的護理問題，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案，從而有效地防止關節(jié)粘連、肌肉萎縮，恢復關節(jié)功能，促使患者早日康復。

［1］Nakagawa K，Wada Y，Minamide M，et al.Deterioration of longterm clinical results after the Elmslie－Trillat procedure for dislocation of the patella［J］.J Bone Joint Surg Br，2009，84（6）：87－89.

［2］Nomura E，Horiuchi Y，Kihara M.Medial patello femoral ligament restraint in lateral patellar translation and reconstruction［J］.The Knee，2009，7：121－127.

［3］郭源，王承武，易傳軍.習慣性肩關節(jié)前脫位的手術治療［J］.中華外科雜志，2010，38（12）：897－899.

［4］杜克，王守志.骨科護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：190.

R43.6，R687.4

B

1002－6975（2012）18－1676－03

劉穎（1984－），女，北京，本科，護師，從事臨床護理工作

2012－03－27）