吳美鳳，曾 妃

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

卡氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）又稱(chēng)間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎，是由卡氏肺孢子菌感染引起的肺部非化膿性間質(zhì)性炎癥，為一種呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染性疾病，易被漏診、漏治，病死率高［1，2］。主要發(fā)生于免疫功能低下的人群，特別是外周血CD4＋細(xì)胞＜200／μL的患者，是艾滋?。ˋIDS）患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一［3］。隨著糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用、腫瘤放化療以及各種器官移植的開(kāi)展，非AIDS免疫抑制患者PCP的發(fā)生率明顯升高［4］。2011年8月，本院中心監(jiān)護(hù)室收治1例腎病綜合征使用糖皮質(zhì)激素并發(fā)卡氏肺孢子菌肺炎的患者，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)科，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，55歲，農(nóng)民。因胸悶氣急2個(gè)月、加重4d，于2011年8月14日入院?；颊呷朐呵?月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腎病綜合征、局灶性節(jié)段硬化性腎小球腎炎，一直服用激素，未治愈；入院前2月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣急，活動(dòng)后加重，無(wú)咳嗽咳痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為間質(zhì)性肺炎，予甲潑尼松針、頭孢哌酮／舒巴坦鈉針、氟康唑針等治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并漸惡化，急診轉(zhuǎn)入本院治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，一直口服抗高血壓藥。入科檢查：體溫37.4℃，脈搏83次／min，血壓91／48mmHg，意識(shí)清楚，氣管插管機(jī)械通氣（在本院急診室），呼吸費(fèi)力，30～36次／min，純氧吸入下脈搏氧飽和度（SpO2）＜90%，兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音有力，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，雙下肢水腫。輔助檢查：胸部X片顯示兩肺滲出性改變，胸腔積液，心影增大。入院診斷：間質(zhì)性肺炎，急性呼吸衰竭；局灶性節(jié)段硬化性腎小球腎炎，腎病綜合征；高血壓?。ㄈ朐貉獕旱涂赡苁且?yàn)榇嬖诟腥拘孕菘伺c氣管插管時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑）。入院第5天予纖維支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗治療，灌洗液培養(yǎng)卡氏肺孢子菌陽(yáng)性，確診為卡氏肺孢子菌肺炎，予復(fù)方磺胺甲惡唑片2片（每片含磺胺甲惡唑400mg、甲氧芐啶80mg）鼻飼q 8h聯(lián)合卡泊芬凈針（首日70mg、以后50mg靜脈滴注，1次／d）、頭孢哌酮／舒巴坦鈉針抗感染，繼續(xù)糖皮質(zhì)激素（甲潑尼松針）治療，并予擴(kuò)張支氣管、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。治療4d，患者病情漸趨平穩(wěn)，氧合情況改善明顯，給予拔除氣管插管，改為間歇無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療6d，病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科治療。

2 護(hù) 理

2.1 氣道管理 PCP主要特點(diǎn)是肺泡上皮產(chǎn)生炎癥，肺泡水腫，使換氣功能受阻，進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥是PCP的主要臨床表現(xiàn)。因此，加強(qiáng)氣道濕化，按醫(yī)囑給予等滲鹽水濕化，呼吸機(jī)濕化罐溫度設(shè)定在35℃，要求達(dá)到痰液稀薄、能順利吸引出或咳出、氣管內(nèi)無(wú)痰栓的效果，聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音，呼吸道通暢，患者安靜，無(wú)煩躁、刺激性咳嗽等不適［5］；嚴(yán)密觀察并記錄患者的心率、血壓、呼吸、SO2等變化，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)送檢動(dòng)脈血?dú)夥治觯⒁庋醴謮鹤兓?，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；每隔2h翻身、扣背1次；評(píng)估患者雙肺呼吸音，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)患者肺部痰鳴音明顯，且劇烈咳嗽，出現(xiàn)氣道高壓，及時(shí)給予吸痰，為防止低氧血癥的發(fā)生，吸痰前后給予100%氧氣吸入3min，在吸痰過(guò)程嚴(yán)密觀察患者呼吸、SpO2，SpO2＜90%時(shí)，立即停止吸痰，純氧吸入片刻再進(jìn)行吸痰。本病例因肺泡水腫、肺部彌散功能障礙、氧合情況較差，常規(guī)氣管內(nèi)吸痰不能清除氣管深部痰液，為此實(shí)施多次纖維支氣管鏡下吸痰治療，每次吸痰時(shí)間15～20min。

2.2 纖維支氣管鏡肺泡灌洗護(hù)理 入院時(shí)患者病原學(xué)診斷不明，且氣道分泌物多，主管醫(yī)生予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。肺泡灌洗治療時(shí)灌洗液不宜過(guò)多，每隔2～3min注入液體20～30ml，每次盡可能吸盡灌洗液，邊吸邊鼓勵(lì)患者咳嗽，通過(guò)震動(dòng)促進(jìn)深部分泌物排出；灌洗液溫度適宜，一般在37℃左右，避免溫差引起患者頻繁咳嗽，影響操作；操作時(shí)負(fù)壓不宜過(guò)大，否則易造成支氣管黏膜損傷或管腔閉塞；灌洗時(shí)密切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、SpO2、口唇紫紺等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，操作時(shí)應(yīng)給患者高濃度氧氣吸入；灌洗液立即送往實(shí)驗(yàn)室，行細(xì)菌培養(yǎng)、肺孢子菌檢測(cè)；灌洗結(jié)束后給予患者平臥或者患側(cè)臥位，一般需禁食、禁水2h，注意痰液及咳出物的性狀及有無(wú)胸悶、氣促等不適，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。根據(jù)患者情況確定灌洗次數(shù)。本病例共灌洗3次，在行灌洗操作時(shí)，因患者頻繁咳嗽、躁動(dòng)，予力月西針5mg靜脈注射，并予呼吸機(jī)純氧吸入，未出現(xiàn)明顯的SpO2下降情況，順利完成灌洗。

2.3 用藥護(hù)理 復(fù)方磺胺甲惡唑片是治療PCP的首選藥物，通過(guò)干擾卡氏肺孢子菌葉酸代謝起殺滅作用，但口服此藥時(shí)可出現(xiàn)不良反應(yīng)如血尿、尿痛、尿閉、皮疹、藥物熱等，因此，用藥過(guò)程注意觀察，出現(xiàn)異常情況立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案?？ú捶覂羰且环N針對(duì)卡氏肺孢子菌的新型抗真菌藥，用藥時(shí)注意現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格單獨(dú)輸注，以保證藥效，用藥過(guò)程中按照醫(yī)囑控制輸液速度，及時(shí)觀察藥物的療效及不良反應(yīng)（最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高及組胺樣反應(yīng)）的發(fā)生。本病例未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

2.4 保護(hù)性隔離 患者長(zhǎng)期服用激素，抵抗力低下，極易感染，因此，對(duì)PCP患者要進(jìn)行保護(hù)性隔離［6］。本科室將患者安置于單間病房隔離，此單間設(shè)有10萬(wàn)級(jí)層流系統(tǒng)對(duì)空氣進(jìn)行交換，地面及病室物品用1000mg／L的含氯消毒劑擦拭，2次／d，所有物品均做到專(zhuān)人專(zhuān)用，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無(wú)菌操作，避免醫(yī)院感染的發(fā)生。

2.5 口腔護(hù)理 本病例長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)口氣管插管，口腔黏膜出現(xiàn)破損、出血現(xiàn)象。責(zé)任護(hù)士每班評(píng)估口腔黏膜情況，氣管插管期間用等滲鹽水行口腔沖洗治療4次／d，出血處有污染時(shí)隨時(shí)清潔沖洗，口腔黏膜出血用凝膠海綿止血，拔除氣管插管以后口腔護(hù)理3～4次／d，未出現(xiàn)真菌感染。

2.6 心理護(hù)理 PCP患者病情進(jìn)展快，特別是重度呼吸困難患者伴有瀕死感，易出現(xiàn)焦慮和恐懼，而焦慮和恐懼又是加重呼吸困難的因素之一［7］。本病例在清醒時(shí)存在進(jìn)行性呼吸困難，并氣管插管機(jī)械通氣，住在ICU無(wú)家屬陪伴，對(duì)治療失去信心，因此，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，消除患者的不良心理狀態(tài)，做每項(xiàng)操作前都和患者充分溝通，取得患者的認(rèn)可和配合。

3 小 結(jié)

PCP是肺孢子菌引起的間質(zhì)性肺炎，進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥是主要臨床表現(xiàn)。護(hù)理重點(diǎn)是加強(qiáng)氣道護(hù)理、藥物不良反應(yīng)觀察，采取有效的保護(hù)性隔離措施，做好纖維支氣管鏡肺泡灌洗護(hù)理，注意口腔黏膜變化，加強(qiáng)口腔護(hù)理，進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)，以緩解患者癥狀。

［1］李伯塤.卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎的治療［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2003，22（1）：24－25.

［2］戴曉東，崔昱，徐大剛.卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎的病原、診斷和治療藥物［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：寄生蟲(chóng)病分冊(cè)，2005，32（1）：34－37.

［3］彭平，唐小平，胡中偉，等.艾滋病合并卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎107例［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志：2011，27（4）：637－639.

［4］耿嬌霞，吳鶯燕，葉益卿.腎移植術(shù)后卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎患者行無(wú)創(chuàng)通氣治療的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（8）：691－692.

［5］竇芳.人工氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)判定的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（4）：217－218.

［6］崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：204.

［7］楊春燕.艾滋病臨床護(hù)理進(jìn)展［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2004，10（2）：159.