劉桂華 張曉玲 董 洋

(山東省桓臺(tái)縣人民醫(yī)院 山東桓臺(tái) 256400)

位于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的妊娠是少見的異位妊娠，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的發(fā)病率有逐漸增多的趨勢(shì)。由于胚胎著床于剖宮產(chǎn)子宮的瘢痕處，因此處無正常肌層和內(nèi)膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不及時(shí)正確診斷和適當(dāng)處理，易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處早期妊娠經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲特點(diǎn)及彩色多普勒血流頻譜表現(xiàn)，為瘢痕妊娠的診斷及鑒別診斷提供有價(jià)值的依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年3月～2011年9月21例子宮瘢痕處妊娠者，所有患者均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查、MRI檢查或手術(shù)病理證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠或妊娠組織殘留。年齡24～38歲，患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，其中有3例患者行剖宮產(chǎn)2次，17例患者均有停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，尿HCG(絨毛膜促性腺激素)試驗(yàn)為陽性或弱陽性，血HCG值水平異常，4例患者無任何不適行常規(guī)早孕檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1．2 方法 使用Philips iu22多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率5．0～7．0MHZ，經(jīng)腹部探頭頻率 3．5MHZ。經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲常規(guī)檢查子宮大小、子宮內(nèi)膜、宮腔、雙附件區(qū)、盆腔情況，仔細(xì)觀察剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠物大小及其內(nèi)部回聲、切口處內(nèi)膜情況、局部肌層的厚度、形態(tài)以及宮頸的情況，記錄多普勒血流，測(cè)量阻力指數(shù)(RI)。

2 結(jié)果

本組21例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處早期妊娠的超聲表現(xiàn)為:①孕囊型13例，表現(xiàn)為孕囊著床在子宮下段瘢痕處，周圍肌層菲薄，部分孕囊內(nèi)可見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)。彩色多普勒表現(xiàn)為孕囊周邊可探及低阻的滋養(yǎng)層血流信號(hào)，RI＜0．5。如有胎心可見胎心搏動(dòng)的閃爍點(diǎn)狀血流信號(hào)。其中7例孕囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層內(nèi)，不向?qū)m腔突出，孕囊附著處肌層明顯變薄，局部宮壁可向膀胱突出，其中有2例孕囊附著處肌層厚度＜2mm而行子宮修補(bǔ)術(shù)。6例孕囊位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，孕囊下方向瘢痕處深入，與瘢痕分界模糊不清。此型要與宮頸妊娠相鑒別，后者妊娠囊著床于宮頸內(nèi)，與切口有一定距離，且孕囊位于宮頸內(nèi)而非宮體下段。②包塊型6例，表現(xiàn)為子宮前壁下段瘢痕處可見囊實(shí)性或?qū)嵭噪s亂回聲包塊，子宮下段隆起，包塊與肌層分界不清，局部肌層缺如或變薄，4例彩色多普勒顯示團(tuán)狀回聲內(nèi)未測(cè)及血流，周邊可見豐富的點(diǎn)、條狀血流信號(hào)，2例顯示團(tuán)塊內(nèi)及周邊均見較多的血流信號(hào)顯示，依據(jù)絨毛侵入、種植肌層程度不同，有高速低阻和高阻2種血流。③誤診2例，1例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠誤診為宮頸妊娠。1例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠誤診為不全流產(chǎn)。

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠是指妊娠組織種植于剖宮產(chǎn)切口處，是非常危險(xiǎn)的異位妊娠。因早期臨床癥狀輕或超聲診斷不明確未引起臨床醫(yī)師的足夠重視易被誤診而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠也相應(yīng)增加，病因尚不明確，可能與術(shù)后引起的子宮內(nèi)膜修復(fù)不全、蛻膜血管生長(zhǎng)缺陷、子宮切口愈合不良、瘢痕裂開等有關(guān)，孕卵通過穿透瘢痕處的微小裂隙而著床。子宮內(nèi)膜基底層的腺上皮細(xì)胞是修復(fù)子宮內(nèi)膜功能層所必需的條件，當(dāng)孕囊種植在切口處時(shí)，由于著床處底蛻膜發(fā)育不良，絨毛可直接植入子宮肌層［1］，同時(shí)此處平滑肌減少，結(jié)締組織增加，血管增生明顯，一旦受精卵在此種植，易引起血管破裂導(dǎo)致大出血而危及生命，據(jù)統(tǒng)計(jì)有剖宮產(chǎn)病史的孕婦中，再次妊娠時(shí)發(fā)生早孕期子宮破裂者幾乎均由瘢痕處妊娠引起的，故早期診斷和治療非常重要。

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的超聲特點(diǎn):宮腔及宮頸內(nèi)無孕囊，子宮瘢痕處增大，孕囊位于子宮峽部前壁，膀胱與孕囊間子宮肌壁變薄，妊娠物周邊探測(cè)到滋養(yǎng)層血流信號(hào)，且豐富的血流來自子宮前壁。本組的6例包塊型是不全流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮不全形成的，殘留的妊娠組織繼續(xù)生長(zhǎng)，與周圍的血凝塊形成混合性包塊，如果對(duì)此類剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠認(rèn)識(shí)不足，容易引起誤診而導(dǎo)致并發(fā)癥，因此有剖宮產(chǎn)史，孕囊或包塊位置與切口部位位置關(guān)系欠清晰時(shí)，要行陰道彩超檢查，仔細(xì)觀察其與切口的關(guān)系，以確認(rèn)妊娠囊的著床的具體位置［2］。并應(yīng)仔細(xì)觀察妊娠物周邊滋養(yǎng)層血流分布的狀況，預(yù)測(cè)其與切口肌層發(fā)生粘連甚至植入的可能性，給臨床治療提供依據(jù)，使患者得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚恚?］。

結(jié)合陰道彩色多普勒超聲，子宮瘢痕處妊娠可在孕早期被診斷，但需與以下幾種情況相鑒別:①宮頸妊娠:妊娠囊著床于宮頸管內(nèi)而引起宮頸膨大，與剖宮產(chǎn)切口有一段距離，宮頸內(nèi)口閉合，外口擴(kuò)張，而剖宮產(chǎn)后子宮下段瘢痕妊娠宮頸正常。②流產(chǎn):流產(chǎn)的孕囊位于管腔下段或?qū)m頸管內(nèi)，呈皺縮狀，無胎心搏動(dòng)，孕囊周邊檢測(cè)不到滋養(yǎng)層血流信號(hào)，切口處子宮前壁肌層連續(xù)性完好。③惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病:主要是要與包塊型相鑒別，前者也可表現(xiàn)為肌層變薄，超聲可見肌層回聲不均質(zhì)，呈“蜂窩狀”改變，其內(nèi)血流異常豐富，阻力指數(shù)較低，血HCG異常升高，有葡萄胎病史。

超聲在子宮瘢痕妊娠疾病診斷中是首選的診斷方法，具有較重要的價(jià)值，能清楚顯示妊娠囊的位置、范圍、周邊肌層厚度及血供情況，對(duì)臨床制定治療方案具有重要的意義，同時(shí)可對(duì)保守治療者動(dòng)態(tài)觀察妊娠的變化。

［1］ 水旭娟．彩色多普勒超聲在診斷子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14:636

［2］ 蔡 薇，楊太珠．剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠經(jīng)陰道超聲圖像分析的臨床意義［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，10(25):621

［3］ 武 哲，叢 杰．彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的應(yīng)用價(jià)值［J］．沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，8(2):126