徐 強，王小兵，劉顯東

2009年～2011年，我院對58例符合順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的股骨干骨折患者分別隨機采用普通順行髓內(nèi)釘配合微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)及結(jié)合微創(chuàng)專用股骨髓內(nèi)釘(minimally invasive soltutions，MIS，Zimmer公司)的改良微創(chuàng)技術(shù)治療。現(xiàn)將臨床資料及其分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組58例，男性49例，女性9例;年齡18～69歲，平均34.6歲。致傷原因:道路交通傷44例，打擊傷8例，高處墜落傷4例，其他2例。51例為新鮮閉合骨折，7例為開放骨折，均為股骨上、中段骨干骨折。AO分型:37例為A型，15例為B型，6例為C型。合并骨折13例，其中同側(cè)髕骨5例，同側(cè)脛腓骨折4例，其他部位骨折4例。將58例隨機平均分配為A、B兩個治療組，A組運用普通股骨順性髓內(nèi)釘及閉合復位內(nèi)固定技術(shù)治療，B組運用MIS系統(tǒng)及其微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)。

2 手術(shù)治療 麻醉后患者仰臥位行下肢牽引床牽引，以初步復位骨折并內(nèi)收患側(cè)髖關(guān)節(jié)。A組術(shù)式:以股骨髓腔延長線在皮膚上的投影點為中心作一約5～7cm切口，手指探到大粗隆尖，引導克氏針至梨狀窩處入釘點，沿克氏針開口，置入導針后擴髓、置釘、常規(guī)鎖定髓釘。B組術(shù)式:于股骨髓腔延長線上刺入克氏針，探及入釘點，骨錘擊入小粗隆水平。C臂X線機透視驗證后，以針刺處為中心做一約2cm切口，借助MIS經(jīng)皮系統(tǒng)插入導針復位、擴髓、再常規(guī)置針、鎖定。術(shù)后常規(guī)處理。

3 結(jié)果 隨訪時間12～17個月，平均14.3個月。未出現(xiàn)脂肪栓塞、深靜脈血栓、內(nèi)固定失敗、切口延遲愈合或感染等并發(fā)癥。手術(shù)時間(不含擺放牽引架時間及合并骨折手術(shù)時間)A組為 46～82min(平均 67min)，B組 29～75min(平均55min)，兩組間有統(tǒng)計學意義差別(P=0.028);入釘口長度，A組為5.0～7.4cm(平均6.5cm)，B組為1.5～2.5cm(平均2.3cm)，存在統(tǒng)計學差異(P=0.005);A組失血量85～167ml(平均132ml)，B組46～143ml(平均82ml)，存在統(tǒng)計學差異(P=0.031)。臀中肌損傷方面:術(shù)后2個月患髖外展肌力B組優(yōu)于A組(P=0.030);術(shù)后3個月以后則無統(tǒng)計學差異(P=0.245)。均采用SPSS 11.0軟件分析上述數(shù)據(jù)。

討 論

從上述臨床研究，我們總結(jié)出運用MIS系統(tǒng)髓內(nèi)釘及其配套微創(chuàng)技術(shù)要點:(1)入針點的確定:通過分析，A組近端切口的大小需要滿足入釘點確認、置入克氏針及髓內(nèi)釘連接裝置的插入需求。B組切口僅需滿足導針、擴髓鉆、髓內(nèi)釘?shù)冗M出的要求，長度大為減小，其破壞的皮下組織及髖外展肌群損傷明顯減少［1］。經(jīng)皮確認入釘點有賴于冠狀面位置，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收角度的改變可以影響股骨髓腔延長線在皮膚的投影，即切口的位置;矢狀面位置，通過患者側(cè)面的大轉(zhuǎn)子尖確認股骨干髓腔近端在矢狀面的延長線。兩者結(jié)合確定出皮膚入釘點。受骨折部位類型、局部解剖特點、年齡、肥胖程度等因素影響，每個患者有自己的皮膚“入釘點區(qū)間”。(2)股骨擴髓、插入髓內(nèi)釘:定位滿意后，可進行擴髓。因為MIS經(jīng)皮系統(tǒng)提供的擴髓軟組織保護套筒直徑約2.5cm，我們放棄使用它，而將鉆頭直接經(jīng)軟組織隧道頂住梨狀窩處骨質(zhì)后才開始擴髓，退出鉆頭時一當鉆頭退至梨狀窩口處立即停鉆，直接抽出之，以此技術(shù)細節(jié)調(diào)整減少對軟組織的絞割，達到使用軟組織保護套筒的作用［2］。(3)術(shù)中閉合復位技術(shù):影響骨折愈合最重要的微創(chuàng)技術(shù)就在于此。經(jīng)術(shù)前牽引及消毒前牽引床復位后，若導針插入困難，可采用折端手法復位、近折端復位棒復位等方法。一般復位棒長用于股骨中上段骨折，對于中下段骨折，使用復位棒需在擺放牽引架時屈曲患膝，并使用支撐托抬起股骨遠斷端。助手也可根據(jù)術(shù)者復位的要求輔以手法復位，進一步準確地控制骨折端完成復位。(4)使用MIS系統(tǒng)的意義:在B組采用微創(chuàng)專用(MIS)經(jīng)皮瞄準系統(tǒng)，其連接桿(21cm)遠長于普通連接桿，不會因切口小而壓迫組織;連接桿直徑僅約1.3cm，略大于國人常使用股骨髓內(nèi)釘直徑，其需要的皮膚切口長度及軟組織隧道的直徑幾乎達到理論上的最小。而瞄準臂平行于髓內(nèi)釘間隔僅8.5cm遠，該距離既不壓迫肢體外側(cè)組織，又小于普通瞄準臂，經(jīng)皮鎖定的精度得以提高。由于術(shù)后瘢痕增生，為了骨折愈合后采用原切口取出主釘，需要將釘尾外露少許。

［1］ Biewener A，Grass R，Holch M，et al.Intramedullary nail placement with percutaneous Kirschner wires:illustration of method and clinical examples［J］.Unfallchirurg，2002，105(1):65-70.

［2］ Rudloff MI，Smith WR.Intramedullary nailing of the femur:current concepts concerning reaming［J］.J Orthop Trauma，2009，23(5):S12-17.