楊文華，白祥軍，孫明研，俞 猛，于 方，丁立祥，隨新華

隨著社會(huì)的發(fā)展，人均壽命延長(zhǎng)，老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐漸升高。如何選擇骨折手術(shù)方式已成為當(dāng)今骨科醫(yī)生共同關(guān)注的話(huà)題，尤其是不穩(wěn)定型骨折。目前常用的手術(shù)治療方法主要分髓外和髓內(nèi)固定兩種，前者以動(dòng)力髖螺釘(DHS)為代表，后者以股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)為代表。本文收集自2002年1月～2009年1月股骨粗隆間骨折225例臨床資料，進(jìn)行回顧性研究比較DHS和PFN的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組225例，男性91例，女性134例;年齡60～97歲，平均78.4歲。致傷原因:跌傷203例，高處墜落傷10例，道路交通傷12例。合并高血壓病88例，冠心病52例，糖尿病61例，腦血管病40例。按Tronzo-Evans分型［1］:Ⅰ型45例，Ⅱ型52例，Ⅲ型59例，Ⅳ型51例，Ⅴ型18例。穩(wěn)定型骨折87例，不穩(wěn)定型骨折138例。DHS治療 113例，PFN 112例。

2 治療方法

所有患者入院后均行皮牽引或骨牽引，完善術(shù)前檢查，調(diào)整全身各臟器系統(tǒng)的功能情況，若無(wú)手術(shù)禁忌時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。采用腰麻、硬膜外麻醉或者全身麻醉，在骨科牽引床上患者取仰臥位，患側(cè)臀部適當(dāng)墊高。復(fù)位方法是先將患肢外旋縱行牽引，然后內(nèi)旋，X線(xiàn)透視下二維平面監(jiān)測(cè)骨折的復(fù)位情況，避免過(guò)度牽引和內(nèi)翻畸形。DHS組:取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，經(jīng)股外側(cè)肌顯露股骨粗隆部，直視下整復(fù)骨折，在大粗隆下2～2.5cm處沿股骨頸方向鉆入導(dǎo)針，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視定位，調(diào)整DHS三聯(lián)擴(kuò)孔器固定深度并進(jìn)行擴(kuò)孔，選擇合適的螺釘擰入股骨頸的骨質(zhì)中，連接套筒鋼板并置入螺釘與股骨干固定。盡可能復(fù)位股骨小粗隆附近大骨折塊，并應(yīng)用加壓螺釘或鋼絲固定，以維持股骨近端內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)的穩(wěn)定性。PFN組:自大粗隆頂點(diǎn)沿股骨長(zhǎng)軸向近側(cè)切開(kāi)，長(zhǎng)度以能容納工作套筒為準(zhǔn)。于大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)棱形骨錐穿透皮質(zhì)，向骨髓腔打入1枚導(dǎo)針。利用工作套筒保護(hù)軟組織，聯(lián)合鉆沿導(dǎo)針進(jìn)行股骨髓腔擴(kuò)髓，聯(lián)合鉆必須緊貼軀干，否則容易造成大粗隆縱行劈裂骨折。沿導(dǎo)針插入PFN主釘，透視下調(diào)整主釘?shù)纳疃取Ｔ诿闇?zhǔn)器的導(dǎo)向下將導(dǎo)針打入股骨頸，透視下觀察并調(diào)整導(dǎo)針的位置，使導(dǎo)針平行于股骨頸中軸偏后下方。通過(guò)瞄準(zhǔn)器擰入股骨頭頸螺釘和防旋螺釘，再于遠(yuǎn)端擰入2枚鎖釘，最后擰入主釘尾帽。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成。早期床上下肢肌肉鍛煉，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)機(jī)輔助治療。6～8周扶拐下地，部分負(fù)重行走，3個(gè)月骨折臨床愈合后完全負(fù)重行走。

3 觀察指標(biāo)

記錄住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等。通過(guò)門(mén)診或電話(huà)隨訪骨折愈合時(shí)間，骨折愈合后 Barthel生活指數(shù)［2］、髖關(guān)節(jié)功能Parker評(píng)分［3］。比較DHS與PFN兩組間的差異。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪6～28個(gè)月。住院期間無(wú)死亡病例，隨訪中有14例死于其他系統(tǒng)疾病。DHS組有1例鋼板螺釘松動(dòng)，2例發(fā)生髖內(nèi)翻，螺釘切割股骨頭1例;PFN組有3例發(fā)生旋轉(zhuǎn)螺釘輕度向后退出。兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與DHS組比較，PFN組手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，Bathel生活指數(shù)高，住院費(fèi)用高(P＜0.05，表1)。不穩(wěn)定型骨折PFN組髖關(guān)節(jié)功能Parker評(píng)分優(yōu)良率高(P＜0.05，表2)。

表1 225例股骨粗隆間骨折DHS和PFN組比較

表2 股骨粗隆間骨折髖關(guān)節(jié)功能Parker評(píng)分優(yōu)良率比較

討 論

DHS是AO/ASIF組織專(zhuān)為股骨粗隆間骨折而設(shè)計(jì)的一種內(nèi)固定物，自20世紀(jì)70年代開(kāi)始使用，目前已成為股骨粗隆間骨折治療最常用的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定方法。DHS由粗螺紋釘、套筒鋼板、尾加壓螺釘及鋼板螺釘構(gòu)成。DHS優(yōu)點(diǎn)在于:粗螺紋釘可提供粗隆間平面的加壓，使骨折端相互靠近，人體負(fù)重時(shí)，粗螺紋釘可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，從而起動(dòng)力加壓作用，避免釘尖移出股骨頭。套筒鋼板固定于股骨外側(cè)上端皮質(zhì)，具有支撐作用，其抗彎強(qiáng)度大，可以支撐并穩(wěn)定骨折端。然而DHS也有不足之處:其偏心髓外固定，依賴(lài)鋼板與骨的摩擦力，對(duì)大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的相對(duì)完整性有較高要求。治療不穩(wěn)定型骨折，股骨頸后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損，壓應(yīng)力難以通過(guò)股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)置物應(yīng)力增大，DHS螺釘易切割股骨頭，發(fā)生鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥［4］。本組出現(xiàn)2例發(fā)生髖內(nèi)翻，1例螺釘切割股骨頭。目前普遍認(rèn)為尖-頂距是預(yù)測(cè)頭端螺釘是否會(huì)切出的重要指標(biāo)。股骨頸中下1/3股骨距附近骨小梁密集，骨質(zhì)強(qiáng)度高于股骨頸其它部位，尖-頂距也在25mm以下，為防止螺釘切出，楊歡等［5］認(rèn)為近端螺釘?shù)奈恢靡M量在X線(xiàn)片正中位于股骨頸中下1/3，側(cè)位片中位于股骨頸后1/2，螺釘尖部位于軟骨下10mm較為可靠。Baixauli等［6］研究發(fā)現(xiàn)，DHS、PFN極限壓力負(fù)荷測(cè)試的最大負(fù)荷分別為4 404N、5 787N，DHS負(fù)荷承受度小，松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。本組就出現(xiàn)1例鋼板螺釘松動(dòng)。本研究表明股骨粗隆間骨折，尤其是不穩(wěn)定型骨折，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能DHS較PFN差。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者建議不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折用PFN治療。

PFN是AO/ASIF 1996年開(kāi)發(fā)的一種新型的髓內(nèi)固定器械，該裝置有1枚主釘、1枚自攻股骨頭頸螺釘、1枚自攻髖螺釘(防旋螺釘)、2枚遠(yuǎn)端鎖釘及1枚主釘尾帽組成。與DHS相比:PFN置于髓腔內(nèi)，能更有效的進(jìn)行負(fù)荷傳遞;內(nèi)膨脹擠壓式負(fù)荷傳遞讓股骨內(nèi)外側(cè)均勻承受較大應(yīng)力，提高了骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性;力臂縮短，彎矩減少，降低了張應(yīng)力;增加了1枚防旋螺釘，從而具有更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。DHS術(shù)中考慮到鋼板長(zhǎng)度和厚度并緊貼股骨皮質(zhì)，往往需切開(kāi)顯露骨折端進(jìn)行復(fù)位，組織剝離范圍廣，創(chuàng)傷相對(duì)較大，不利于骨折愈合。而PFN切口長(zhǎng)度以能容納工作套筒為準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，以保護(hù)血運(yùn)為主的，不剝離骨折端的骨膜和軟組織，不強(qiáng)求骨折塊的解剖復(fù)位，提倡以保護(hù)骨折端的生物環(huán)境為前提的閉合復(fù)位和功能重建，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，因而切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少［7］，有利于骨折愈合，術(shù)后生活質(zhì)量高。PFN組住院費(fèi)用較高，這與PFN內(nèi)固定費(fèi)用較高有關(guān)。在術(shù)后并發(fā)癥和骨折愈合時(shí)間方面，PFN與DHS無(wú)顯著差異，與其他研究結(jié)果相同［7］。PFN也有不足之處:肥胖患者主釘插入困難，股骨近端頭頸部螺釘對(duì)骨的切割、術(shù)中遠(yuǎn)端鎖定插入困難、遠(yuǎn)端鎖釘應(yīng)力集中所致內(nèi)固定斷裂、主釘遠(yuǎn)端皮質(zhì)肥大、髂脛束激惹所致大腿前部疼痛等缺點(diǎn)［8］。Ozkan等［9］報(bào)道 PFN 治療 AO 31-A1、31-A2 型粗隆間骨折時(shí)，去除遠(yuǎn)端鎖釘不但可以去除遠(yuǎn)端鎖釘應(yīng)力集中，而且降低髂脛束激惹所致大腿疼痛。Banan等［10］認(rèn)為由于主防旋螺釘限制了拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)，PFN可能出現(xiàn)防旋螺釘?shù)耐顺龊颓懈?，本組出現(xiàn)3例。PFN釘尖切割退釘可能導(dǎo)致Z效應(yīng)或退釘后的反Z效應(yīng)，其發(fā)生率達(dá)0.6% ～8%［11］。

Little等［12］報(bào)道 EvensⅠ、Ⅱ型骨折，DHS、PFN均可選用，且可取得較好效果，由于EvensⅠ、Ⅱ型骨折大部分為穩(wěn)定型骨折，結(jié)合本研究我們認(rèn)為:老年穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折DHS和PFN均可取得較好效果。對(duì)于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，由于粗隆部骨質(zhì)松脆，多為粉碎性骨折，小粗隆骨折塊移位明顯，術(shù)中復(fù)位困難，DHS內(nèi)固定后，由于其抗股骨頭旋轉(zhuǎn)移位能力差，骨折始終處于不穩(wěn)定狀態(tài)，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、頭頸切割穿釘?shù)炔l(fā)癥;而PFN固定有很好的抗旋轉(zhuǎn)能力，固定牢靠，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間相對(duì)短，更加適合此類(lèi)骨折。

兩種內(nèi)固定術(shù)均有其優(yōu)點(diǎn)和不足，關(guān)鍵是對(duì)適應(yīng)證的選擇。臨床上結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，選擇符合生物力學(xué)原則的內(nèi)固定方式，盡可能做到創(chuàng)傷小且內(nèi)固定可靠，適當(dāng)?shù)脑缙诠δ苠憻?，盡量避免術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，老年股骨粗隆間骨折均可達(dá)到良好的臨床效果。

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