陳子睿，萬沁清，指導：王慧萍

(江西中醫(yī)學院，江西 南昌 330006)

本文從未病先防、既病防變、瘥后防復3個方面，論述了“治未病”理論在預防和治療缺血性卒中中的運用，表明中醫(yī)“治未病”思想貫穿于缺血性卒中的預防與治療的整個過程，是防治缺血性卒中的精髓。

1 治未病思想

“治未病”一詞最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的《素問·四氣調(diào)神大論》：“是故圣人不治已病治未病。不治已亂治末亂。此之謂也。夫病已成而后藥之。亂已成而后治之。譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！敝赋鲈\治疾病應從調(diào)養(yǎng)、調(diào)攝尚未患病的機體開始?！秲?nèi)經(jīng)》中還有其他對“治未病”思想的論述，如《素問·熱論篇》曰：“‘帝曰：熱病已愈，時有所遺者，何也？’岐伯曰：‘若此者，皆病已衰，而熱有所藏，因其火氣相薄，兩熱相合，故有所遺也?！墼唬骸沃魏?？’岐伯曰：‘視其虛實，調(diào)其逆從，可使必已矣?！敝赋鲇笠⒁庹{(diào)養(yǎng)，防止復發(fā)。后世醫(yī)家對此思想亦多有闡發(fā)，如東漢張仲景在《金匱要略·藏府經(jīng)絡先后病脈證》里提到：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！敝赋錾『笠A防疾病發(fā)生傳變。唐代醫(yī)家孫思邈將疾病分為未病，欲病，已病，并指出要“消未起之患，治未起之疾，醫(yī)之于無事之前”，強調(diào)養(yǎng)身防病，欲病先調(diào)。元代名醫(yī)朱震亨在《丹溪心法》中說：“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先，蓋疾成而后藥者，徒勞而已。是故已病而不治，所以為醫(yī)家之法；未病而先治，所以明攝生之理”。這些觀點極大地豐富了“治未病”思想，使“治未病”思想應用到臨床診療活動中。

2 缺血性卒中及其病因病機分析

缺血性卒中是由各種原因所致腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。根據(jù)其發(fā)病機制的不同，通常將缺血性卒中分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死。這3種類型的病因各有差異,腦血栓形成常見于動脈粥樣硬化和動脈炎；腦栓塞常見于心源性或非心源性栓子；腔隙性梗死則多因于高血壓、動脈粥樣硬化和微栓子。缺血性卒中臨床表現(xiàn)多樣，常見的癥狀有頭痛、偏身麻木或乏力、說話不清，重者甚至出現(xiàn)意識障礙，吞咽困難等，而輕者則可僅出現(xiàn)眩暈、耳鳴。因此，明確診斷往往要借助CT或MRI的檢查。

缺血性卒中在中醫(yī)學屬“腦卒中”范疇，其病因有內(nèi)因和外因兩方面，內(nèi)因主要指七情失調(diào)，外因包括飲食不節(jié)和氣候變化。腦卒中的病機主要包括虛(陰虛、氣虛)、火(心火、肝火)、風(肝風、外風)、痰(風痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(瘀)六端，其中又以肝腎陰虛為其根本,此六端在一定條件下相互影響，相互作用而突然發(fā)病，形成瘀血在腦的病理現(xiàn)象，從而發(fā)為腦卒中。

3 “治未病”理論在缺血性卒中防治中的運用

3.1 未病先防 即在疾病未發(fā)或欲發(fā)的階段注意保健，養(yǎng)護身心，防止疾病的發(fā)生。

現(xiàn)代神經(jīng)病學[1]證實，腦血管疾病往往是由多種危險因素共同作用的結(jié)果。缺血性卒中作為一種腦血管病，其常見的危險因素包括：高血壓、糖尿病、高脂血癥、血管斑塊、年齡、吸煙、冠心病等。其中，Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生缺血性卒中的危險性是非糖尿病患者的1.8倍以上[2]，而47%～90%的缺血性卒中患者伴有高血壓、動脈硬化[3]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，當尚無卒中病史的個體出現(xiàn)卒中傾向時，應啟動一級預防，以推遲或規(guī)避卒中發(fā)生。其主要內(nèi)容包括：1)控制可干預危險因素，如控制“三高”，穩(wěn)定血管斑塊，積極治療冠心病等。有資料[4]顯示，在控制諸如糖尿病、高血壓及膽固醇水平等危險因素后，可明顯降低腦卒中的風險，可使腦卒中發(fā)病危險下降30%～40%。2)改變不良生活方式，包括戒煙限酒，清淡飲食，加強身體鍛煉。3)對無明顯禁忌證者，可長期服用抗血小板藥物，如阿司匹林。2006年AHA/ASA缺血性卒中一級預防指南專家組推薦[5]：對具有心腦血管事件中、高危風險的患者，服用阿司匹林獲益遠大于風險的人群(10年心腦血管事件風險6%～10%)，推薦長期使用阿司匹林預防心腦血管事件(I級推薦，A級證據(jù))。

中醫(yī)學認為，腦卒中亦有先兆，《證治匯補·中風》記載：“平人手指麻木，不時眩暈，乃中風先兆?！辈⑻岢鲰殹耙松髌鹁?，節(jié)飲食，遠房幃，調(diào)情志”的觀點。腦卒中先兆包括西醫(yī)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。哈佛大學的研究[6]結(jié)果顯示，50%的缺血性卒中患者有TIA史，約1/3的TIA患者將發(fā)展為缺血性卒中?！跋日住睘槟X卒中之漸進，腦卒中乃“先兆”之宿歸。因此，積極治療腦卒中先兆也是預防腦卒中的重點。除平素須調(diào)飲食、暢情志、慎起居外，中藥可根據(jù)病情虛實，臨證選用杞菊地黃湯、鎮(zhèn)肝熄風湯、補陽還五湯、半夏白術天麻湯之屬。針灸宜補泄結(jié)合，泄肝取百會、曲池、陽陵泉、三陰交、太沖穴，補氣可灸百會、風市、足三里、絕骨等穴，臨證變通，多可奏效。

3.2 既病防變 即疾病發(fā)生后要進行早期治療，防止疾病發(fā)生傳變和發(fā)展。

資料[7]顯示：缺血性卒中患者發(fā)病后30 d內(nèi)的病死率約為20%，其中約25%死于并發(fā)呼吸道感染，約10%死于并發(fā)心血管疾病，而幸存者1年后有50%以上遺留有后遺癥，且部分患者最終發(fā)展為血管性癡呆。對缺血性卒中進行早期治療和干預，是減少并發(fā)證和控制病死率、致殘率的關鍵?，F(xiàn)代病理學證實，急性缺血性卒中病灶中存在一個缺血半暗帶，里面尚有大量存活的神經(jīng)元，如果在短時間內(nèi)迅速恢復缺血半暗帶血流，則該區(qū)腦組織損傷是可逆的，神經(jīng)細胞可存活并恢復功能。超早期溶栓療法就是根據(jù)這個理論產(chǎn)生的。所謂超早期溶栓療法是指急性缺血性卒中患者在治療時間窗內(nèi)通過注射溶栓藥物使血栓溶解，以達到血管再通的目的，從而使受阻的血管灌流區(qū)域的腦組織重新獲得血氧供應。一般認為“治療時間窗”在6 h之內(nèi)。研究[8]證實，超早期溶栓療法對治療急性缺血性卒中，改善預后有確切療效。此外，缺血性卒中治療還包括抗血小板聚集治療，抗凝治療，血管內(nèi)治療，外科治療等。

中醫(yī)認為，腦卒中一癥，發(fā)作時驟然而至，且病變迅速，輕者致殘，重者索命。因此，在病證初起，正氣尚足時進行積極治療是防止疾病發(fā)生傳變和發(fā)展的關鍵舉措。根據(jù)腦卒中病早期以瘀血阻滯，腦絡不通為主的特點，張學文教授[9]將其概括為6大證候論治：1)肝熱血瘀型，治以清肝化瘀為法，擬清腦通絡湯加減；2)氣虛血瘀型，宜益氣活血為宗旨，以通脈舒絡液治療；3)痰瘀閉竅型，治以滌痰開竅、活血化瘀，以蒲金丹治療；4)瘀熱腑實型，治以通腑瀉熱、釜底抽薪，藥用生大黃、玄明粉、枳實、丹參、川牛膝、膽南星等；5)顱腦水瘀證，治以宣通腦竅、活血利水，以腦竅通口服液；6)腎虛血瘀證，治以補腎益髓、活血化瘀，方選桃紅四物湯加鹿角膠、鹿銜草、桑寄生等藥物。此外，張永全等[10]認為由于腦卒中病早期氣機升降逆亂，患者多有腑氣不通的癥狀，更容易導致病情惡化。因此于腦卒中早期采用通腑法降逆氣、瀉腑實，兼顧祛瘀滌痰或清火熄風，使中焦氣機通暢，對改善主癥，縮短病程，減少后遺癥有顯著的臨床意義。

3.3 瘥后防復 瘥后防復，即病后應積極采取措施促使疾病康復與防止復發(fā)。

缺血性卒中復發(fā)率極高。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中存活者6個月內(nèi)復發(fā)率為8.8%,5年內(nèi)為25%，且預后比首次卒中更差，是增加病死率、殘疾、癡呆的主要原因。因此，對卒中二級預防的研究已成為各國的熱點?！吨袊毖阅X卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010》指出，二級預防應從卒中后急性期開始實施。內(nèi)容包括溶栓治療，腦保護治療，控制危險因素，長期服用阿司匹林，積極進行康復訓練等方面。近年來，有學者[11]發(fā)現(xiàn)，尼莫地平對于腦梗死患者的二級預防有良好的作用。

中醫(yī)認為，卒中病后應做好善后治療，防病復發(fā)。《雜病源流犀燭·中風源流》就提出了卒中病的復發(fā)和預防問題：“若風病即愈，而根株未能懸拔，隔一二年或數(shù)年必再發(fā)，發(fā)則加重，或至喪命，故平時宜預防之，第一防勞暴怒郁結(jié)，調(diào)氣血、養(yǎng)精神，又常服藥以維持之，庶乎可安。”朱慧淵[12]指出，導致腦卒中復發(fā)常有4個因素：感邪復病、食復、勞復、藥復。只有控制好這些危險因素才能預防腦卒中的再次發(fā)生。

4 討論

“治未病”思想源遠流長，其內(nèi)涵實質(zhì)是要求我們對疾病做到防治結(jié)合，防重于治。隨著缺血性卒中發(fā)病率的不斷攀升和治療的不理想，越來越多的學者認為預防缺血性卒中的發(fā)生比治療意義更大，這與“治未病”思想不謀而合。而在缺血性卒中各階段的中西醫(yī)防治中，“治未病”思想更是處處體現(xiàn)出其精髓所在。因此，落實“治未病”的理念，加強缺血性腦卒中科普與治未病優(yōu)勢的宣傳，使人們認識到預防缺血性腦卒中的重要性和可行性，對降低發(fā)病率，提高生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

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