俞鵬飛,姜 宏,劉錦濤

(蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

椎間盤突出后突出髓核(Herniated Nucleus Pulposus,HNP)的重吸收是指在沒有外科手術(shù)或化學(xué)藥物注射干預(yù)下通過保守治療出現(xiàn)的自然吸收甚至完全消失的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象由Guinto[1]首次在CT影像的對(duì)比觀察中發(fā)現(xiàn)。此后國(guó)外有一系列相關(guān)臨床報(bào)道，如今HNP的重吸收現(xiàn)象已并不罕見。我們經(jīng)過長(zhǎng)期臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究[2]發(fā)現(xiàn),內(nèi)服中藥治療能夠在一定程度上促進(jìn)HNP的重吸收，故對(duì)我院自2008年7月-2011年9月接受非手術(shù)治療并完成隨訪的95例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，觀察其發(fā)生重吸收的情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 選用國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)、證候分類。

1.2 隨機(jī)方法 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將病人分為2組：按病人就診時(shí)間順序編號(hào)，查閱隨機(jī)數(shù)字表將病人平均分成治療組和對(duì)照組。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；2)患者知情同意，愿意如實(shí)提供病情變化，并能來我院復(fù)診者；3)年齡為16～65歲，男女不限；4)自2008年7月以后有腰椎核磁共振(MRI)檢查，影像學(xué)資料保存完整者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)腰腿痛反復(fù)發(fā)作已經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無效者；2)神經(jīng)壓迫癥狀非常明顯，病情嚴(yán)重，應(yīng)行或已行手術(shù)治療者；3)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；4)哺乳期、妊娠期或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；5)不能來我院復(fù)診或影像學(xué)資料保存不完整、無法正常進(jìn)行MRI檢查者；6)確診合并有腰椎骨折、脊柱炎、脊柱腫瘤及非HNP因素造成神經(jīng)卡壓癥狀的患者；7)因非自然因素或其他治療干預(yù)使病情發(fā)生改變者。

1.5 一般資料 本組95例，均接受非手術(shù)治療，男50例，女45例；平均年齡40.88歲(16～64歲)；MRI平均隨訪6.04個(gè)月(1～24個(gè)月)。隨訪2～5次，取第1次和最后1次隨訪結(jié)果進(jìn)行比較，經(jīng)計(jì)算2組在年齡、病程、隨訪時(shí)間、治療前JOA評(píng)分、突出率數(shù)值上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.6 治療與分組

1.6.1 對(duì)照組 47例，口服美洛昔康0.75 mg每日1次，加新B1片25 mg每日3次，2周，之后用新B1片25 mg每日3次，獨(dú)一味膠囊4～8周。

1.6.2 治療組 48例，口服美洛昔康0.75 mg每日1次,加內(nèi)服消髓化核湯為主治療2周，其后再單獨(dú)運(yùn)用消髓化核湯治療4～8周。消髓化核湯組成[2]：生黃芪20 g，防己10 g，當(dāng)歸10 g，白芥子6 g，川芎15 g，地龍10 g，水蛭6 g，木瓜10 g，威靈仙10 g，生甘草10 g。氣滯血瘀證可加枳殼10 g，陳皮6 g理氣消滯；寒濕證可加桂枝10 g，細(xì)辛10 g，秦艽10 g散寒除濕；濕熱證可加連翹10 g，生薏苡仁10 g，玄參10 g清熱利濕；肝腎虧虛證可加杜仲10 g，桑寄生10 g補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；若疼痛較甚者，可加制川烏、草烏各5 g行氣止痛。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 療效評(píng)分 采用日本骨科學(xué)會(huì)JOA評(píng)分[4]，JOA改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29分-治療前評(píng)分)]×100%。

1.7.2 磁共振成像檢查系統(tǒng)(MRI) 用西門子公司生產(chǎn)的超導(dǎo)型1.5T磁共振成像儀。Tl加權(quán)TR/TE=500 ms/30 ms，T2加權(quán)為2 000 ms/80 ms,質(zhì)子加權(quán)為1 500 ms/40 ms。T1與T2加權(quán)矢狀位均掃描9個(gè)層面，層厚5.00 mm，層距6.25 mm。圖像數(shù)據(jù)用醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)處理。均取T2加權(quán)像矢狀面突出物最大徑處影像進(jìn)行前后測(cè)量對(duì)比。測(cè)量方法根據(jù)日本學(xué)者富田莊司[5]所描述的，用精確到0.01 mm游標(biāo)卡尺測(cè)量突出物上位椎體后緣到椎管后壁長(zhǎng)度(椎管直徑)a，突出物最高點(diǎn)到椎管后壁距離b(對(duì)同一MRI片由2人獨(dú)立測(cè)量2次，取平均值)，計(jì)算突出率=[(a-b)/a]×100%，吸收率(RR)=[(治療前突出率-治療后突出率)/治療前突出率]×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 JOA評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，吸收率比較采用Mann Whitney秩和檢驗(yàn)，運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 2組JOA評(píng)分及其改善率比較 見表1。

表1 2組JOA評(píng)分及其改善率比較(±s)

2.2 2組突出率和吸收率比較 見表2。

表2 2組突出率和吸收率比較(±s)

2.3 2組吸收率分布情況比較 見表3。

表3 2組吸收率分布情況比較

3 討論

3.1 消髓化核湯治療腰椎間盤突出癥療效觀察 腰椎間盤突出癥是骨科臨床的常見病與多發(fā)病，大多數(shù)經(jīng)非手術(shù)治療可緩解或治愈。臨床上治療以口服甾體/非甾體抗炎藥、脫水劑、肌松劑等為主，早期雖能控制癥狀，但難以長(zhǎng)期用藥。目前腰椎間盤突出癥的治療，仍以非手術(shù)治療為主或首選，其中，中醫(yī)藥治療具有一定的特色與優(yōu)勢(shì)。本研究通過病例對(duì)照觀察發(fā)現(xiàn)，治療組的JOA評(píng)分改善率顯著高于對(duì)照組，說明消髓化核湯有更好的臨床療效。

自1989年Guinto發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出后的重吸收現(xiàn)象以來，國(guó)外學(xué)者[6-8]對(duì)此進(jìn)行了一系列臨床和實(shí)驗(yàn)研究,認(rèn)為經(jīng)非手術(shù)治療而發(fā)生HNP重吸收的概率約為40%～90%。本組研究出現(xiàn)重吸收現(xiàn)象的有28/95(29.5%)例，略低于文獻(xiàn)報(bào)道。發(fā)生明顯重吸收的共10/95(10.5%)例，均來源于治療組,有6/95(6.3%)例經(jīng)治療后反而增大，全部來源于對(duì)照組。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療組與對(duì)照組的吸收率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步證明了消髓化核湯對(duì)HNP重吸收具有一定的促進(jìn)作用。

3.2 消髓化核湯促進(jìn)重吸收機(jī)制探討 腰椎間盤突出后的重吸收并非常見現(xiàn)象，其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)研究[9]進(jìn)展，主要有物理性回納、血腫吸收與組織脫水、新生血管長(zhǎng)入、炎性細(xì)胞吞噬、自身免疫反應(yīng)、組織降解和細(xì)胞凋亡等多種假說。研究[8，10]表明，后縱韌帶破裂型椎間盤突出，由于HNP接觸血運(yùn)，使新生血管長(zhǎng)入，是重吸收的關(guān)鍵因素。本研究中發(fā)生明顯重吸收現(xiàn)象的10例病例，在MRI上均表現(xiàn)為后縱韌帶破裂型突出。而破裂型突出后，其突出物有可能接觸血運(yùn)而致發(fā)生炎性細(xì)胞吞噬、免疫反應(yīng)、組織降解、細(xì)胞凋亡等機(jī)制最終縮小或消失。

消髓化核湯由古方防己黃芪湯與補(bǔ)陽還五湯化裁而來[11]。防己黃芪湯為《金匱要略》中治療氣虛水濕內(nèi)停的千古名方。腰椎間盤的髓核約70%～90%為水分，突出髓核的壓迫亦會(huì)引起神經(jīng)根的水腫，防己黃芪湯的益氣利水作用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的減輕神經(jīng)根水腫、促進(jìn)突出髓核或血腫吸收的路徑相一致。補(bǔ)陽還五湯為清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中治療半身不遂和痿癥的效方，腰椎間盤突出癥病人的下肢疼痛麻木，重則下肢無法活動(dòng)，“半身不遂”；病人的下肢肌力減退，痿軟無力符合“痿證”的表現(xiàn)。腰椎間盤突出于椎管內(nèi)，“異物”內(nèi)存，使督脈不通，氣機(jī)不暢，不通則痛，符合“瘀滯”的特點(diǎn)，正合補(bǔ)陽還五湯活血通絡(luò)，消除瘀滯之意。

消髓化核湯中生黃芪、防己補(bǔ)氣行水消腫，共為君藥。其中生黃芪能通過增加活性的T、B淋巴細(xì)胞，增強(qiáng)自身免疫反應(yīng)，促進(jìn)HNP的溶解吸收[12]，防己中主要成分漢防己堿有較強(qiáng)的利水作用，有利于減輕神經(jīng)根的水腫。當(dāng)歸、川芎、白芥子逐瘀化痰通絡(luò)，為臣藥。當(dāng)歸、川芎為活血化瘀行氣的經(jīng)典藥對(duì)，即《普濟(jì)本事方》中的佛手散，其共同成分阿魏酸能清除氧自由基、抗血小板凝集，當(dāng)歸多糖能加快紅細(xì)胞生成，川芎嗪擴(kuò)張血管，促進(jìn)新生血管長(zhǎng)入；白芥子化痰散結(jié)，可刺激加快血液循環(huán)。地龍、水蛭、木瓜、威靈仙共為佐藥，蟲類藥地龍、水蛭長(zhǎng)于活血通絡(luò)，抗血小板凝集、改善局部微循環(huán)；木瓜祛濕通絡(luò)，柔肝轉(zhuǎn)筋，主要成分木瓜凝乳蛋白酶作為髓核溶解劑，被廣泛應(yīng)用于HNP的微創(chuàng)治療[13]；威靈仙在本方中的作用：其一，此藥軟堅(jiān)散結(jié)消骨鯁，取象比類，對(duì)突出的髓核也應(yīng)具有“消融”作用；其二，其辛散走竄之性又可引諸藥入絡(luò)，具有一定的鎮(zhèn)痛作用。生甘草為使，調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)氣行水，化痰逐瘀，共奏消髓化核之功。

3.3 腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療探討 基于本文的研究結(jié)果及重吸收的發(fā)生機(jī)制，我們認(rèn)為，腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療有以下2個(gè)方面有待探討:1)腰椎間盤突出后，由于突出物較大、后縱韌帶破裂、癥狀較重，往往會(huì)考慮手術(shù)治療。但筆者認(rèn)為，只要無馬尾神經(jīng)癥狀，且初次發(fā)作，均可首選中醫(yī)藥為主的非手術(shù)治療，以觀察有否可能出現(xiàn)重吸收。但問題又在于,本組病例發(fā)生明顯吸收的僅有10%，仍屬于少見現(xiàn)象。我們統(tǒng)計(jì)了所有后縱韌帶破裂、服用消髓化核湯的患者共33例，10例發(fā)生明顯重吸收，其發(fā)生率也只有30.3%。并且后縱韌帶破裂型突出往往突出物較大，甚至髓核游離，神經(jīng)根受壓，癥狀較重，若一味等待重吸收，則可能延誤手術(shù)的有利時(shí)機(jī)。因此我們主張經(jīng)非手術(shù)治療3～6個(gè)月癥狀無明顯改善、髓核無明顯吸收的患者，仍應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。2)在急性發(fā)作期，應(yīng)用甾體/非甾體抗炎藥雖能緩解疼痛等臨床癥狀，但其同時(shí)也抑制了可能對(duì)重吸收有利的局部炎性反應(yīng)，進(jìn)而扼殺重吸收的發(fā)生。對(duì)此，我們主張?jiān)谂R床上少用或不用這類藥物，如疼痛等癥狀較重，可代之以肌松劑或利水消腫藥物來緩解癥狀，并通過中醫(yī)藥治療促進(jìn)重吸收。

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