林桂宇

腹股溝疝是普外科常見病多發(fā)病，隨著補片材料的日益更新，傳統(tǒng)的有張力修補基本已淘汰，越來越多的無張力術(shù)式應(yīng)用到臨床中，本研究總結(jié)2011年6月～2011年12月期間行腹股溝疝改良前入路Kugel修補術(shù)12例，技術(shù)操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，疼痛及異物感輕微，近期效果佳，適合在廣大基層醫(yī)院推廣，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例中腹股溝斜疝9例，直疝3例，病程從0.5～11年，年齡22～76歲，中位年齡46歲，其中1例為復(fù)發(fā)疝（腹股溝斜疝傳統(tǒng)Bassini修補術(shù)后2年復(fù)發(fā)）。均以“發(fā)現(xiàn)腹股溝可還納性腫物”入院。

1.2 無張力補片材料 巴德公司生產(chǎn)的單絲聚丙烯補片（Modified Kugel補片），內(nèi)層網(wǎng)片外圍為定位袋，帶彈力記憶環(huán)，外層為平片。

1.3 方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前做手術(shù)切口標記，取腹股溝韌帶中點上方一橫指朝向恥骨結(jié)節(jié)為切口，長約5cm，逐層切開，皮膚、皮下，腹外斜肌腱膜，剪開腹外斜肌腱膜，及外環(huán)口，分離腱膜上下葉，外側(cè)至腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)至聯(lián)合建，下方超過恥骨結(jié)節(jié)，若為腹股溝斜疝，則在恥骨結(jié)節(jié)處分離提起精索，分離精索周圍組織，逐漸游離，直至腹內(nèi)斜肌及腹橫肌弓狀下緣，將精索腹壁化（即游離精索至輸精管與血管分離處），在腹橫筋膜及精索交界處根部，分離出疝囊組織，此處若疝囊較大，可于橫斷，將大疝囊變成小疝囊，若疝囊組織較小，分離周圍組織后，不予打開疝囊，直接還納腹腔，分離出腹膜前間隙，此處間隙要找準，以見到腹膜前脂肪且整圈都可見疏松組織為準[1]，疝囊1周均要分離出間隙，手指伸入間隙，動作溫柔，擴大間隙，可將一塊小濕紗布塞入間隙，此時若將腹膜剝破，可用4-0愛惜康縫合修補腹膜，艾里斯鉗鉗夾腹壁下血管并提起，取Kugle內(nèi)層補片，卷起后，用卵圓鉗鉗夾后，置入腹膜前間隙內(nèi)，用手指伸入定位袋，逐漸將環(huán)撐開，攤平，注意內(nèi)層補片遠端須達恥骨結(jié)節(jié)，此時可囑病人咳嗽，有助內(nèi)層補片與腹壁更加敷貼，拉緊固定帶，將兩端分別縫合于腹股溝韌帶及弓狀上緣上方腹橫筋膜上，另取Kugel外層補片，修剪后置精索后方，外側(cè)與腹股溝韌帶固定數(shù)針，內(nèi)側(cè)與聯(lián)合腱縫合數(shù)針，遠端與恥骨結(jié)節(jié)處髂恥束牢固固定[2]；若為直疝，則環(huán)形切開腹橫筋膜，游離出腹膜前間隙，同法置入補片，2-0愛惜康縫合腹外斜肌腱膜，5-0可吸收線縫合皮下及皮膚。

2 結(jié)果

手術(shù)時間最短40min，最長90min，平均（54±15）min，手術(shù)次日下床正?；顒樱≡禾鞌?shù)3～7d，平均（4±1.5）d，術(shù)后均未使用抗生素，術(shù)后疼痛及異物感輕微，2例臨時使用止痛藥，切口均一期愈合，術(shù)后隨訪3～6個月，無復(fù)發(fā)，疼痛及異物感輕微。

3 討論

3.1 腹股溝疝發(fā)生的原因 解剖學(xué)表明，腹股溝區(qū)的深層薄弱是人類進化過程中的缺陷，也是腹股溝各型疝發(fā)生的根本原因，這一區(qū)域即恥骨肌孔[3]（MPO），恥骨肌孔是一個位于腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔，其上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為上恥骨支的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌，此區(qū)域被腹股溝韌帶及髂恥束分隔為上下兩區(qū)域，而上區(qū)又被腹壁下動靜脈分隔為斜疝和直疝區(qū)。上區(qū)的腹橫筋膜缺損或薄弱即導(dǎo)致斜疝和直疝，下區(qū)的腹橫筋膜缺損或薄弱即導(dǎo)致股疝的發(fā)生，若將腹股溝韌帶及腹壁下動靜脈切斷，則這三型疝即成為一個疝，因此如能將補片完全覆蓋此區(qū)域，即可修補腹壁的缺損，治療各種類型的疝。

3.2 改良Kugel補片無張力修補的優(yōu)勢 Kugel補片外圍帶彈力記憶環(huán)，有助于補片的伸展，只要腹膜前間隙分離到位，補片即可自主伸展，整體封堵恥骨肌孔，達到理想的全腹股溝區(qū)修補，而置入此間隙的補片利用腹腔Pascal靜水壓原理，與腹壁緊密貼合，無需固定，無張力且愈合牢固[4]，而腹膜前間隙內(nèi)沒有任何血管和神經(jīng)，只有少量脂肪組織，因此置入該區(qū)的補片位置深在，術(shù)后疼痛及異物感輕微。對于初學(xué)者，腹膜前間隙的剝離可能不夠到位，導(dǎo)致深層補片放置不到位，無法覆蓋整個恥骨肌孔，術(shù)后易復(fù)發(fā)，而上層補片即可彌補這一點，改良Kugel補片在此基礎(chǔ)上將上層補片置于腹股溝管后壁，起到雙保險作用[5]，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.3 技術(shù)操作簡單 外層補片的放置與李金斯坦及平片修補法一致，內(nèi)層補片與充填式無張力修補術(shù)類似，關(guān)鍵要找對腹膜前間隙，需將疝囊頸周圍腹橫筋膜一圈完全切開，顯露腹膜外脂肪，見到疏松的黃色游離脂肪即可準確進入腹膜前間隙，綜上所訴，腹股溝疝前入路Kugel修補術(shù)不失為基層醫(yī)院行無張力修補術(shù)的首選，便于在廣大基層醫(yī)院推廣。

[1]馬頌章.疝和腹壁外科手術(shù)圖譜[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:110-116.

[2]陳杰.實用疝外科手術(shù)技巧[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2008:12-13.

[3]Dasari B，Grant I，Irwin T.Immediate and long-lerm outcomes of Lichtenstein and Kugel patch operations for inguinal hernia repair[J].Ulster Med J,2009,78(2):115-118.

[4]馬頌章.NYHUS & CONDON’S疝外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002:10.

[5]王軼偉，孫桂森，谷川.局麻下改良Kugel手術(shù)治療37例馬鞍疝臨床分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版）,2011,5(2):227.