魏定遠(yuǎn) 李偉峰 莫錦有 陳影華

發(fā)作性意識(shí)喪失是常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象。暈厥及癲癇發(fā)作為常見(jiàn)的原因，兩者皆表現(xiàn)為突發(fā)起病、短暫性可逆性意識(shí)喪失，發(fā)作短暫往往不被發(fā)現(xiàn)，鑒別困難增加了臨床誤診率。近幾年以來(lái)24h AEEG與ECG同步監(jiān)測(cè)的應(yīng)用，提供長(zhǎng)程不間斷的同步心腦電信號(hào)，大大提高了檢查的陽(yáng)性率，且從兩者的相互關(guān)系判斷病因，早期診療。現(xiàn)對(duì)2008～2011年就診的40例發(fā)作性意識(shí)喪失患者的24h AEEG與ECG同步監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組40例，男18例，女22例。年齡8～65歲。病程3d～5a，均表現(xiàn)為突然發(fā)作性短暫性意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分鐘。門(mén)診普通心電圖、腦電圖檢查未見(jiàn)異常。均在發(fā)病2周內(nèi)來(lái)診。

1.2 方法 采用美國(guó)NicoletOne動(dòng)態(tài)腦電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。按國(guó)際10-20系統(tǒng)放置頭皮盤(pán)狀電極，記錄雙側(cè)額極(Fp)、額(F)、中央(C)、頂(P)、枕(O)、前顳(F7/F8)、中顳(T3/T4)、后顳(T5/T6)腦電活動(dòng)，另加一心電圖導(dǎo)聯(lián)通道同時(shí)記錄心電活動(dòng)。在AEEG監(jiān)測(cè)開(kāi)始先行半小時(shí)清醒安靜狀態(tài)EEG檢查，做睜閉目試驗(yàn)、過(guò)度換氣及閃光刺激試驗(yàn)，然后連續(xù)記錄24h。請(qǐng)患者與家屬詳細(xì)記錄描記過(guò)程的各項(xiàng)活動(dòng)及不適、睡眠及發(fā)作時(shí)間。監(jiān)測(cè)結(jié)束后將記錄卡的信息導(dǎo)入腦電圖機(jī)，以多種導(dǎo)聯(lián)方式回放清醒及睡眠中的同步心、腦電圖。

1.3 結(jié)果判斷 腦電圖按照黃遠(yuǎn)桂，吳聲伶主編《臨床腦電圖學(xué)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷；心電圖采用黃宛主編《臨床心電圖學(xué)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

本組40例，診斷為癲癇8例(20%)，AEEG示單側(cè)或雙側(cè)額、顳、中央、頂區(qū)棘波、尖波、棘慢綜合波或尖慢綜合波癇性放電，同步ECG 5例正常、3例示竇性心動(dòng)過(guò)速。診斷反射性暈厥13例(32.5%)，7例AEEG與ECG正常；6例AEEG示陣發(fā)性廣泛不規(guī)則慢波，同步ECG 4例正常、2例竇性心動(dòng)過(guò)緩。診斷為心源性暈厥10例(25%)，10例AEEG均示陣發(fā)性廣泛不規(guī)則慢波，1例同步ECG正常，1例示異常心肌缺血改變，8例同步EEG示各種心律失常。診斷為腦源性暈厥3例(7.5%)，1例AEEG示局灶性慢波伴陣發(fā)性廣泛不規(guī)則慢波，2例陣發(fā)性廣泛不規(guī)則慢波，同步EEG正常。6例診斷不明確，ECG均示正常，AEEG示4例正常，2例輕度異常，表現(xiàn)為彌漫性慢波活動(dòng)增多。

3 討論

臨床上引起短暫性發(fā)作性可逆性意識(shí)喪失常見(jiàn)病為暈厥和癲癇，心腦循環(huán)功能障礙為基本病因[1-2]。EEG及ECG則是心腦疾病常用檢查方法，但檢查時(shí)間短暫未能描計(jì)到異常信號(hào)，獲得有效信息有限，陽(yáng)性率較低，因此臨床診斷困難。24h AEEG/ECG長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)的應(yīng)用，記錄安靜運(yùn)動(dòng)、清醒睡眠、發(fā)作期及間歇期不同狀態(tài)同步心腦電信息，提供癇樣放電、心肌缺血、心律失常等病理信號(hào)，由單獨(dú)或兩者之間關(guān)系鑒別癲癇、各種暈厥，從而大大提高了診斷準(zhǔn)確率。

暈厥是由于一時(shí)性腦供血不足，腦灌注壓降低超過(guò)自身調(diào)節(jié)的限度，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受抑制而導(dǎo)致短暫的意識(shí)喪失[3]。依據(jù)病因及發(fā)病機(jī)制不同暈厥可分為：反射性暈厥，心源性暈厥，腦源性暈厥，其它暈厥。暈厥的腦電表現(xiàn)無(wú)特異性，多為背景節(jié)律減慢，陣發(fā)性廣泛性慢波增多。

反射性暈厥是臨床最常見(jiàn)的暈厥類(lèi)型，包括血管迷走性暈厥、直立低血壓性暈厥、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥、頸動(dòng)脈竇性暈厥等，是因血壓調(diào)節(jié)、心率反射弧功能障礙及自主神經(jīng)功能不全引起血壓急驟下降，心排出量減少所致暈厥。本組診斷為反射性暈厥13例(32.5%),AEEG正?；蜿嚢l(fā)性廣泛不規(guī)則慢波的非特異性改變，同步ECG示正?；蚋]性心動(dòng)過(guò)速。此類(lèi)患者多有明顯的精神、軀體和環(huán)境誘因，根據(jù)咳嗽、排尿過(guò)程或排尿后出現(xiàn)暈厥等特定病史，AEEG正?；蚍翘禺愋愿淖?，臨床多可明確診斷。

心源性暈厥發(fā)生在有心臟結(jié)構(gòu)異?；蛴袀鲗?dǎo)系統(tǒng)疾病患者，是嚴(yán)重心律失常、心肌缺血、心臟排血功能障礙引起心臟血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致一過(guò)性腦供血不足引起暈厥。本組10例(25%)診斷為心源性暈厥。2例AEEG示陣發(fā)性廣泛不規(guī)則慢波改變，同步ECG 1例正常，1例示ST及T波異常一過(guò)性心肌缺血改變。此兩例中1例為風(fēng)濕性心臟多瓣膜病，1例為肥厚性心肌病，均在運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)暈厥發(fā)作。8例AEEG示陣發(fā)性廣泛不規(guī)則慢波，同步EEG示各種心律失常(3例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、1例II度2型房室傳導(dǎo)阻滯、1例陣發(fā)性快速性房顫、2例竇性停搏、1例竇性心動(dòng)過(guò)緩)。本組同步監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，陣發(fā)性心律失常出現(xiàn)5～10s后出現(xiàn)暈厥發(fā)作，同時(shí)AEEG出現(xiàn)非特異性慢波增多的改變。本組7例患者發(fā)作時(shí)有心悸、憋氣、胸悶不適癥狀，且多有心臟受累體征，必要時(shí)心臟彩超檢查，本類(lèi)暈厥多可明確診斷。

腦源性暈厥則是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性、占位性、出血性或缺血性病變，代謝性腦病等各種病因所致腦功能障礙引起暈厥。本組3例(7.5%），ECG均正常。2例AEEG示廣泛性不規(guī)則慢波，其中1例為高血壓腦病、1例為后循環(huán)TIA；1例AEEG示局限性慢波病灶伴陣發(fā)性廣泛性不規(guī)則慢波，臨床診斷多發(fā)性腦梗死。同步AEEG與ECG長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)，可發(fā)現(xiàn)腦功能損傷證據(jù)，再根據(jù)病史，神經(jīng)功能缺損體征及CT、MR，腦源性暈厥診斷多可明確。

癲癇以短暫性發(fā)作性意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)臨床亦可見(jiàn)。它是由于大腦神經(jīng)元反復(fù)過(guò)度異常放電所引起，發(fā)作期及間歇期EEG可見(jiàn)棘波、尖波、棘慢或尖慢綜合波等癇樣放電。有作者指出，發(fā)作性疾病出現(xiàn)癇樣放電，可證實(shí)癲癇的存在。本組診斷為癲癇8例(20%），AEEG示單側(cè)或雙側(cè)額、中央、頂、顳區(qū)出現(xiàn)癇性放電，同步ECG5例正常、3例竇性心動(dòng)過(guò)速。因此，同步AEEG與ECG長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)，描記過(guò)程臨床下或臨床發(fā)作捕捉到癇性放電，可明確癲癇診斷。癇性放電是癲癇與暈厥鑒別最具價(jià)值的客觀(guān)依據(jù)[4]。

綜上所述，對(duì)發(fā)作性意識(shí)喪失的患者行24h AEEG與ECG同步監(jiān)測(cè)，能更大提高心腦電生理異常信號(hào)出現(xiàn)率，從而更好地解釋部分患者病因，對(duì)心律失?；蛐募∪毖滦脑葱詴炟?、癲癇診斷有著很大的應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)存在心腦疾病者，尤其伴有心律失常的癲癇與心律失常性暈厥，根據(jù)24h AEEG與ECG同步監(jiān)測(cè)中意識(shí)喪失發(fā)作時(shí)間與相應(yīng)心腦電生理異常信號(hào)出現(xiàn)順序進(jìn)行分析，有著重要的鑒別診斷價(jià)值。

[1]黃遠(yuǎn)桂,吳聲伶.臨床腦電圖學(xué)[M].西安:陜西科學(xué)出版社,1984:141-152.

[2]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:467-487.

[3]王建雄.急性暈厥的快速診斷方法[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15(15):70.

[4]宋永健,衛(wèi)國(guó)華,余慧貞.動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)對(duì)癲癇診斷的價(jià)值[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1998,18:229.