康錫宏 董應(yīng)梅 王惠媚 藍(lán)清香

關(guān)于羊水過多的臨床保守治療中，目前西藥吲哚美辛（消炎痛）有明顯的療效，但鑒于吲哚美辛應(yīng)用過程中約有半數(shù)的胎兒動脈導(dǎo)管有狹窄現(xiàn)象，甚至有動脈導(dǎo)管早閉，是羊水過多治療中對胎兒威脅較大的一種并發(fā)癥。本文旨在探討運用彩色多普勒監(jiān)控消炎痛治療羊水過多中動脈導(dǎo)管變化，給臨床治療提供重要的指導(dǎo)信息。

1 資料與方法

1.1 病例資料 監(jiān)控對象為孕26～38周，年齡20～38歲，共11例，均為妊娠中晚期急慢性羊水過多無合并畸形者。

1.2 儀器與方法 采用飛利浦PHILIPS HD11XE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～5.0MHz。治療前對所有監(jiān)控對象行常規(guī)檢查，于心臟四腔切面將探頭向頭側(cè)偏斜，在上縱膈的心底部可顯示三根大血管的圖像（三血管切面），即肺動脈，升主動脈和上腔靜脈，此切面可顯示主肺動脈主干垂直于升主動脈以及整個動脈導(dǎo)管的全程，并以此確定動脈導(dǎo)管，并轉(zhuǎn)動探頭同時顯示動脈導(dǎo)管弓及主動脈弓平面，測定并記錄動脈導(dǎo)管及主動脈弓內(nèi)徑及頻譜多普勒參數(shù)，且于治療期間每周進(jìn)行動態(tài)觀察，并與前作比較。

2 結(jié)果

11例監(jiān)控對象中4例動脈導(dǎo)管出現(xiàn)不同程度的狹窄，其中1例出現(xiàn)動脈導(dǎo)管早閉。二維及彩色多普勒檢測過程與結(jié)果見表1。

表1 11例監(jiān)控對象的二維及彩色多普勒表現(xiàn)與結(jié)果

3 討論

動脈導(dǎo)管是胎兒期連接降主動脈與肺動脈分叉處之間的正常結(jié)構(gòu)，是胎兒期血液循環(huán)的主要生理通道，約80%以上的肺動脈血液通過動脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈。正常妊娠期間，局部或循環(huán)中的前列腺素可保持胎兒動脈導(dǎo)管的持續(xù)開放[1]。

在吲哚美辛（消炎痛）治療羊水過多過程中，隨著妊娠的進(jìn)展，動脈導(dǎo)管對前列腺素的敏感性逐漸降低，而對促使其收縮的因子（如前列腺素合成酶抑制劑）的敏感性逐步增加[2-3]。吲哚美辛（消炎痛）可促進(jìn)動脈導(dǎo)管關(guān)閉，孕婦如服用該藥物可導(dǎo)致胎兒動脈導(dǎo)管過早收縮致狹窄或早閉，特別是在孕34周后，胎兒動脈導(dǎo)管收縮的發(fā)生率會呈指數(shù)上升，但大部分停藥后動脈導(dǎo)管收縮都是可逆的[4]。

圖1 在狹窄的動脈導(dǎo)管內(nèi)可探及收縮期流速>1.4m/s的血流頻譜

動脈導(dǎo)管狹窄或早閉后，肺動脈及及右心室壓力增高，并可出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全以及肺動脈瓣關(guān)閉不全。此時，胎兒心內(nèi)血流重新分配，收縮期通過肺動脈瓣血流減少，通過卵圓孔右向左的血流量增加，故主動脈弓血流量也增加（見圖1），當(dāng)肺動脈壓與右心室壓升高至60mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，可導(dǎo)致右心功能衰竭，出現(xiàn)三尖瓣重度關(guān)閉不全和（或）肺動脈瓣關(guān)閉不全，致右心室容量性負(fù)荷過重，短時間內(nèi)進(jìn)一步加重右心衰竭而致胎兒胸水，腹水及全身水腫[5-6]。

動脈導(dǎo)管狹窄或早閉引起以上一系列改變，在胎兒分娩后，可立即得到改善，肺動脈壓下降，三尖瓣返流減輕，右心的充血性心衰癥狀緩解，故只要立即分娩，臨床預(yù)后良好。

因此，在消炎痛治療羊水過多過程中，用彩色多普勒密切監(jiān)測動脈導(dǎo)管變化，可為臨床是否繼續(xù)治療提供重要的參考信息，故應(yīng)每周監(jiān)測一次，一旦出現(xiàn)動脈導(dǎo)管完全閉鎖或出現(xiàn)右心增大及重度三尖瓣關(guān)閉不全（CW測跨瓣壓差>50mmHg）等失代償表現(xiàn)時，應(yīng)建議提前分娩，挽救胎兒生命。

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