劉桂玲

免疫性血小板減少癥(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)又稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一較為常見的出血性疾病，發(fā)病機理與免疫有關，其特點是血小板壽命縮短，骨髓巨核細胞數(shù)正?；蛟錾槌墒煺系K，脾臟無明顯腫大。臨床表現(xiàn)多隱匿，病情反復。lTP 國際工作組［1］將其分為原發(fā)性利繼發(fā)性兩種，分期分為剛診斷的ITP(newly-diagnose ITP，3 個月內)，持續(xù)性ITP(persistent ITP，3～12 個月)和慢性ITP(chronic ITP，超過12 個月)。本文對160 例ITP 患者的臨床資料作一分析，旨在探討其預后的相關因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年3月～2012年3月，我院住院診斷為ITP 患者160 例，其中男33 例，女127 例，年齡13～83 歲，平均年齡32.3 歲，男∶女約1∶3.8。就診前中位病程20 d(1 d～30年)。

1.2 入選標準 ITP 入選標準(包括原發(fā)性和繼發(fā)性):所有患者均符合ITP 診斷［2］，且BPC＜30 ×109/L 伴或者不伴出血癥狀。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者就診時87.85%有出血表現(xiàn)，其中以皮膚出血點或紫癜為主占90%(126 例)，其余依次為牙齦滲血30.7%(43 例)、鼻衄26.1%(36 例)、口腔血泡20%(28 例)、月經(jīng)增多17%(24 例)、消化道出血3.6%(5 例)、眼底出血1.4%(2 例)、顱內出血0.7%(1 例)、血尿0.7%(1 例)。老年患者多合并2 處以上出血，最多者有5 個部位出血。

1.4 實驗室檢查 血常規(guī):血小板計數(shù)(BPC)10～50 ×109/L，其中BPC＜10 ×109/L61 例占38.1%，BPC(10～20)×109/L53 例占33.1%，BPC(20～50)×109/L46 例占28.8%;血紅蛋白量53～166 g/L，其中正常93 例占58.1%，輕度貧血53例占33%，中度貧血12 例占7.65%，重度貧血2 例占1.25%:白細胞計數(shù)僅2 例＜4.0 ×109/L，其余均在正常范圍。骨髓細胞學檢查:160 例均行骨髓細胞學檢查，巨核細胞增多者120 例占75%，止常者40 例占25%，均有成熟障礙。(正常骨髓片巨核細胞數(shù)參考值7～35 個/1.5 cm ×3.0 cm，產(chǎn)極巨核細胞占30%以上)。免疫學檢查:67 例行抗血小板抗體檢查，僅1 例PAIgG+，考慮可能與我院檢查手段和試劑選擇有關，與臨床及報道陽性率不一致，目前已廢棄。160 例均行免疫球蛋白測定，95 例均止常，IgG 增高31 例占19.4%，IgM 增高27 例占16.9%，IgA 增高7 例占4.4%。補體測定48 例減低占30%，其余正常?？笰NA 抗體譜檢查均正常。

1.5 治療方法 BPC×109/L 者甲基強的松龍(Gc)1 g/d ×3～5 d 或者聯(lián)合人血丙種球蛋白(IVIG)0.3～0.5 mg·kg－1·d－1×3～5 d，然后改為潑尼松(GC):0.5～1.0 mg·kg－1·d－1，血小板恢復正常后再服用4 周，然后逐漸減量直至停用;長春新堿(VCR)0.02 mg/kg(1～2 mg)，每周1 次，共4～6周;硫唑喋呤(AZA)2～4 mg·kg－1·d－1，潑尼松0.5～1.0 mg·kg－1·d－1，重組人白細胞介素-11(rhlL-11)50 μg·kg－1·d－1×7～14 d;潑尼松0.5～1.0 mg·kg－1·d－1，脾臟切除。

1.6 療效標準 完全反應(CR):治療后BPC≥100 ×109/L且沒有出血;有效(R):治療后BPC≥30 ×109/L 且至少比基礎血小極數(shù)增加2 倍且沒有出血;無效(NR):治療后BPC＜30 ×109/L 或者血小板數(shù)增加不到基礎值的2 倍或者有出血。取消了部分緩解(PR)和微小緩解(MR)。

1.7 治療結果 本組160 例ITP 患者中隨訪89 例(另外均失訪)，隨訪時間3 個月～2年。治療有效112 例，有效率70.0%;無效48 例，無效率30.0%。單用腎上腺皮質激素者有效率63.2%，GC+IVIG，GC+VCR，Gc+AZA，GC +rhlL-11 有效率分別為88.6%，72.2%.66.7%，50.0%。腎上腺皮質激素聯(lián)合應用丙種球蛋白與單用腎上腺皮質激素顯效率的差異有統(tǒng)計學意義，與皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑問的差異有統(tǒng)計學意義，而單用皮質激素與其聯(lián)合免疫抑制劑組間無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 160 例ITP 患者的治療結果

1.8 預后因素分析 見表2。

表2 可能影響預后因素(±s)

表2 可能影響預后因素(±s)

影響因素預后好差P 值年齡(Y)35.12±18.5631.12±16.060.302性別男(21)女(83)男(12)女(44)0.678就診時間(M)23.12±21.8655.12±18.470.160就診時BPC(×109/L)25.32±22.1317.70±16.690.030 BPC 始升時間(d)4.16±4.024.56±3.870.315 BPC 峰值時間(d)6.03±4.8615.19±12.360.021 BPC 峰值(×109/L)101.72±87.1852.67±48.500.001巨核細胞數(shù)增多(86)正常(23)增多(34)正常(17)0.051免疫學檢查正常(53)異常(42)正常(37)異常(28)0.812產(chǎn)板巨核細胞(%)0.13±0.1610.18±0.150.572

就診時BPC 計數(shù)，治療后BPC 峰值時間，BPC 峰值，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。BPC 始升時間是指治療后血小板首次上升所用時間(住院ITP 患者每日監(jiān)測血常規(guī));BPC 峰值時間是指治療后血小板穩(wěn)定在正常或一個恒定水平所需時間。對住院ITP 患者的年齡、性別、就診時間、就診時BPC、BPC 始升時間、BPC 峰值時間、BPC 峰值、巨核細胞數(shù)、免疫學檢查、產(chǎn)板巨核細胞、治療方法進行分析，發(fā)現(xiàn)就診時BPC 計數(shù)、治療后BPC 峰值時間和BPC 峰值是成人ITP 患者預后的獨立預測因素。

2 討論

免疫性血小板減少癥(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是最常見的獲得性免疫介導的出血性疾病之一，嚴重影響患者和家人生活質量［3］。成人ITP 多見于中青年女性，15～40 歲患者占70.5%，隨年齡增長性別差異減少，這可能與雌激素有抑制血小板生成和增加脾對抗體結合的血小扳的吞噬和破壞作用有關?；颊叽蠖喽加忻黠@出血傾向，成人ITP常見出血部位依次為:皮膚黏膜90%、牙齦滲血30.7%、鼻衄26.1%、口腔血泡20%、月經(jīng)增多17%、消化道出血3.6%、眼底出血1.4%、顱內出血0.7%、血尿0.7%，顱內出血發(fā)生率低，但常導致嚴重后果，甚至死亡。本文發(fā)現(xiàn)血小板水平與臨床出現(xiàn)癥狀呈正相關，當然也有個體差異，這可能與患者年齡、凝血功能、血小板功能及是否合并其他疾病有關。不同的治療方案影響ITP 的療效:腎上腺皮質激素聯(lián)合應用丙種球蛋白方案優(yōu)于單用腎上腺皮質激素及其聯(lián)合免疫抑制劑治療。建議ITP 的患者采用含有丙種球蛋白的方案。另外脾切除至今仍是治療ITP 有效手段之一，文獻報道有效率77.8%～95.6%［4］，比本文脾切除有效率75%低，這可能與本文病例數(shù)少有關。盡管ITP 為良性疾病，但是易復發(fā)。目前雖然對ITP 預后因素研究較多，文獻報道與預后有關的因素有骨髓巨核細胞數(shù)、就診時間、MPV 以及是否伴有感染前驅癥狀等［5-6］。筆者試著對成人lTP 從年齡、性別、就診時間、就診時BPC、BPC 始升時間、BPC 峰值時間、BPC 峰值、巨核細胞數(shù)、免疫學檢查、產(chǎn)板巨核細胞、治療方法等方面來探索ITP 預后因素，通過統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)往就診時BPC 計數(shù)、治療后BPC:峰值時間、BPC:峰值和。腎上腺皮質激素聯(lián)合應用丙種球蛋白治療方面，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05);而在年齡、性別、就診時間、BPC 始升時間、巨核細胞數(shù)、免疫學檢查、產(chǎn)板巨核細胞方面，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。故提示就診時血小板計數(shù)高、血小板回升速度快、血小板峰值高和血小板穩(wěn)定時間長以及腎上腺皮質激素聯(lián)合應用丙種球蛋向治療的患者預后較好。

總之ITP 作為臨床最常見的出血性疾病，在發(fā)病、臨床表現(xiàn)以及治療方面都有其明顯特點，筆者通過對160 例成人lTP回顧性分析，希望對ITP 認識、治療和預后判斷有所幫助。

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