林遠(yuǎn)洪

現(xiàn)代口腔正畸技術(shù)為許多錯(cuò)頜畸形患者恢復(fù)了口腔功能和顏面部美觀。隨著矯治技術(shù)的不斷更新和完善，矯治效果日益提高，固定矯治器作為一種高效能的矯治器，可有效控制牙齒的精確移動(dòng)，因此得到臨床廣泛應(yīng)用。而正畸醫(yī)生在拆除矯治器后的某些患者牙面上發(fā)現(xiàn)了牙釉質(zhì)脫礦的表現(xiàn)——白堊斑，不僅沒(méi)有達(dá)到牙齒美觀的目的，反之造成新的病損。國(guó)外學(xué)者臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，正畸治療后50%～80%的患者存在牙釉質(zhì)脫礦［1］，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)達(dá)59.4%，牙釉質(zhì)脫礦臨床發(fā)病率12.5%［2］?？梢?jiàn)釉質(zhì)脫礦是正畸治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是正畸醫(yī)生不容忽略的臨床問(wèn)題。我們通過(guò)臨床觀察60 例正畸病例戴用固定矯治器前后的釉質(zhì)脫礦情況，了解并分析釉質(zhì)脫礦的發(fā)生率、好發(fā)部位、病損情況及發(fā)病原因，從而為臨床預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 選取我院口腔科正畸病例60 例，男31 例，女29例，年齡12～18 歲，平均年齡13.8 歲。設(shè)矯治前組與矯治后組，戴用固定矯治器前后觀察病例數(shù)均為60 例，共1 396 顆牙。采用G.C 正畸粘結(jié)劑(日本)，杭州新亞標(biāo)準(zhǔn)方絲弓托槽，37%磷酸酸蝕劑，磷酸鋅水門(mén)汀粘固帶環(huán)(武漢)。矯治時(shí)間13～28 個(gè)月，平均19.6月。每個(gè)病例安裝矯治器前均行清潔刷牙及牙面酸蝕，并進(jìn)行矯治期間口腔衛(wèi)生護(hù)理及注意事項(xiàng)的講解與指導(dǎo)。

1.2 方法 記錄所有觀察病例在治療前牙齒唇頰面、近遠(yuǎn)中面及頜面牙釉質(zhì)脫礦情況，及矯治器拆除后釉質(zhì)脫礦情況，記錄內(nèi)容包括脫礦牙位、脫礦部位、脫礦程度等。

1.3 釉質(zhì)脫礦分度 根據(jù)牙釉質(zhì)表面出現(xiàn)的白光色斑，淺層軟化牙本質(zhì)及深層松軟的牙本質(zhì)，分為輕、中、重度脫礦。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組牙釉質(zhì)脫礦比較 通過(guò)觀察矯治前有82 顆牙牙釉質(zhì)脫礦，脫礦率5.87%，有227 顆牙在正畸治療后出現(xiàn)了牙釉質(zhì)脫礦，脫礦率16.26%。其中，矯治后輕度脫礦牙數(shù)186 個(gè)，占13.32%，中度脫礦牙數(shù)41 個(gè)，占2.94%，未出現(xiàn)重度脫礦病例。矯治后的釉質(zhì)脫礦發(fā)生率明顯高于矯治前，差異有顯著性(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2 組牙釉質(zhì)脫礦的比較

2.2 釉質(zhì)脫礦與牙位關(guān)系的比較 矯治后組釉質(zhì)脫礦多發(fā)生于上頜切牙、上下尖牙及上前磨牙，上頜牙齒的發(fā)病率18.51%明顯高于下頜牙齒發(fā)病率14.02%。其中上頜側(cè)切牙發(fā)生率最高，占29.91%，其次上頜中切牙發(fā)病率23.73%，上尖牙發(fā)病率21.67%。脫礦病損多數(shù)集中在正畸托槽齦方的釉質(zhì)上，占14.32%，其次是托槽近遠(yuǎn)中，占4.31%，以托槽粘接區(qū)邊緣處最為明顯，見(jiàn)表2。

3 討論

表2 釉質(zhì)脫礦與牙位關(guān)系的比較

正畸治療中發(fā)生的脫礦，最先以釉質(zhì)表面礦物質(zhì)的喪失和釉柱間基質(zhì)的溶解為特征，被稱作表層脫礦。隨后釉質(zhì)深部結(jié)構(gòu)發(fā)生溶解，釉質(zhì)表面形成多孔狀但礦物質(zhì)含量相對(duì)較高的表層，為表層下脫礦［3］。釉質(zhì)脫礦的發(fā)生不僅達(dá)不到正畸美觀的目的，嚴(yán)重者更損害了牙體健康，形成永久性病損。本文通過(guò)對(duì)60 例正畸患者進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)35 例占58.33%的患者在正畸治療后出現(xiàn)了牙釉質(zhì)脫礦，脫礦率16.26%，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的發(fā)病率基本相同。如何減少患病率并有效預(yù)防釉質(zhì)損害，這是正畸治療過(guò)程中需要關(guān)注的一個(gè)重要問(wèn)題。

正?？谇恢醒烙再|(zhì)脫礦和再礦化維持著一種動(dòng)態(tài)平衡，而固定矯治器的使用打破了這一平衡環(huán)境，加上某些外在因素的影響，導(dǎo)致釉質(zhì)礦化的患病率增加。原因主要有以下幾方面:(1)菌斑中致齲菌產(chǎn)酸造成牙釉質(zhì)脫礦。有報(bào)道固定矯治器的使用會(huì)增加口內(nèi)致齲菌，托槽周圍菌斑中變形鏈球菌所占百分比升高，齦下菌斑致齲性增強(qiáng)，變形鏈球菌是正畸脫礦的直接原因［4］。(2)固定矯治過(guò)程中酸蝕作用造成釉質(zhì)表面粗糙，菌斑滯留而加重脫礦。研究證明這種釉質(zhì)病損是無(wú)法通過(guò)自身唾液的再礦化來(lái)恢復(fù)的［5］。(3)托槽及各種弓絲的結(jié)扎妨礙了牙齒的清潔，造成菌斑聚集，局部PH 值下降，導(dǎo)致釉質(zhì)脫礦。(4)口腔衛(wèi)生欠佳及不良的飲食習(xí)慣是引起釉質(zhì)脫礦的主要原因。但釉質(zhì)脫礦與戴用固定矯治器之間沒(méi)有必然聯(lián)系，本組資料中顯示有82 顆牙未戴固定矯治器也出現(xiàn)了輕度脫礦現(xiàn)象，說(shuō)明這可能與口腔衛(wèi)生欠佳或清潔不力有關(guān)。但通過(guò)觀察也發(fā)現(xiàn)，戴用固定矯治器而又忽視徹底的口腔清潔則會(huì)明顯增加脫礦現(xiàn)象的發(fā)生。

雍敏等［6］認(rèn)為不同牙位及釉質(zhì)部位其釉質(zhì)脫礦發(fā)生率不同，在某些牙齒上有明顯的傾向性，以上頜切牙發(fā)生率最高為20.77%，且齦方釉質(zhì)最易脫礦。我們?cè)趯?duì)臨床正畸病例的觀察中發(fā)現(xiàn)，牙釉質(zhì)脫礦多集中在上頜側(cè)切牙，發(fā)生率29.91%，發(fā)生部位多位于正畸托槽齦方的釉質(zhì)區(qū)域，占14.32%，其次是托槽近遠(yuǎn)中釉質(zhì)上，占4.31%，這與多數(shù)學(xué)者的報(bào)道基本一致。因?yàn)檫@些部位容易停留食物殘?jiān)纬删咔也灰讖氐浊鍧?，如果沒(méi)有良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣及飲食習(xí)慣，長(zhǎng)期作用即會(huì)導(dǎo)致釉質(zhì)脫礦。因此加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教很重要。必要的口腔衛(wèi)生維護(hù)的輔助措施有:刷牙、漱口以及定期對(duì)正畸患者進(jìn)行牙周潔治均能有效去除口內(nèi)的菌斑和結(jié)石，雖不能達(dá)到完全預(yù)防釉質(zhì)脫礦及齲病發(fā)生，但也能有效減少脫礦、齲齒及牙周病的發(fā)生率。

在進(jìn)行托槽粘結(jié)的過(guò)程中，掌握最佳酸蝕時(shí)間也很重要。冶錄平，羅頌椒［7］認(rèn)為酸蝕時(shí)間15s 托槽與牙面間的粘接力已能滿足正畸臨床需要，且牙釉質(zhì)面粘接劑殘留量少，臨床上去除托槽時(shí)操作時(shí)間短，可提高工作效率。同時(shí)還應(yīng)嚴(yán)格控制釉質(zhì)酸蝕面積，封閉劑涂布應(yīng)超過(guò)酸蝕范圍，托槽底部不應(yīng)有粘結(jié)劑缺乏的區(qū)域，并在固化前去除多余的粘結(jié)劑，以減少菌斑集聚［8］。

臨床發(fā)現(xiàn)，氟化物的應(yīng)用對(duì)釉質(zhì)脫礦及齲壞的防治較為有效。牙釉質(zhì)的主要成份為羥基磷灰石。Arends［9］等的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氟化物能抑制磷灰石晶體的溶解，降低牙釉質(zhì)溶解度，促進(jìn)牙釉質(zhì)再礦化的作用。同時(shí)還能抑制菌斑內(nèi)細(xì)菌活性及菌斑內(nèi)乳酸形成，增強(qiáng)釉質(zhì)的抗礦能力，減少脫礦的發(fā)生?？谇还潭ㄕ夹g(shù)中在托槽周圍的牙面上涂布氟化物進(jìn)行氟化處理后，不但減少釉質(zhì)損傷，而且可防止釉質(zhì)脫礦發(fā)生。同時(shí)其反應(yīng)產(chǎn)物氟化鈣、氟化磷灰石有促進(jìn)脫礦區(qū)釉質(zhì)再礦化的作用。因此在口腔固定正畸中逐漸推廣使用氟化劑防治釉白斑是一種發(fā)展趨勢(shì)。臨床上常用的氟化物有:氟溶液、高濃度氟凝膠、氟化泡沫、含氟粘結(jié)劑、氟保護(hù)漆等。

復(fù)合樹(shù)脂材料封閉法是目前預(yù)防牙釉質(zhì)脫礦的一條新思路，采用流動(dòng)復(fù)合樹(shù)脂對(duì)牙面進(jìn)行不同方式的封閉，如托槽周圍封閉、表面封閉，這一方法已被較多學(xué)者廣泛應(yīng)用于臨床研究并取得了滿意的臨床效果，為預(yù)防釉質(zhì)脫礦及齲病發(fā)生提供了進(jìn)一步的研究方向。

口腔正畸學(xué)作為頜面美學(xué)的一個(gè)重要組成部分，患者具有較強(qiáng)的心理預(yù)期。達(dá)到美觀、穩(wěn)定、協(xié)調(diào)的矯治效果，預(yù)防或減少正畸并發(fā)癥的發(fā)生，需要醫(yī)患雙方的共同努力，也期待廣大口腔工作者在預(yù)防正畸過(guò)程中牙釉質(zhì)脫礦問(wèn)題上探索新的思路。

［1］Artun J.Brobakken BO Prevalence of carious white spots after orthodontic treatment wich multibonded appliances［J］.Eur JOrthod，1986，8(4):229-234.

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