王云浩　張?jiān)茲⒎啤堁沤?/p>

【摘要】 隨著材料和粘結(jié)修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在人們更愿意選擇瓷貼面這種微創(chuàng)修復(fù)的方式來(lái)改變牙齒的形態(tài)和顏色，從而達(dá)到美學(xué)修復(fù)的效果。由于瓷貼面無(wú)相應(yīng)的固位型，故其臨床粘結(jié)操作技術(shù)成為瓷貼面過(guò)程中最重要的步驟。本文通過(guò)對(duì)影響瓷貼面粘結(jié)的因素進(jìn)行分析綜述，以便為瓷貼面在臨床中粘結(jié)過(guò)程提供指導(dǎo)和幫助。

【關(guān)鍵詞】 瓷貼面； 粘結(jié)； 牙體預(yù)備； 酸蝕； 粘結(jié)劑

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.083 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）29-0162-03

隨著口腔美學(xué)修復(fù)的不斷發(fā)展，瓷貼面成為現(xiàn)在患者牙齒美學(xué)修復(fù)的優(yōu)先考慮方式，使得它越來(lái)越多地應(yīng)用在臨床中。瓷貼面的最大優(yōu)點(diǎn)就是不磨牙或者少磨牙，將瓷貼面粘結(jié)在患牙表面，改變牙冠原有的顏色和外形，達(dá)到患者的美觀要求。瓷貼面的牙體預(yù)備量較小，對(duì)于牙體預(yù)備要求較低，但是由于瓷貼面本身無(wú)相應(yīng)固位型，主要依靠粘結(jié)固位，所以瓷貼面的粘結(jié)十分重要。在貼面粘結(jié)過(guò)程中，每步操作都應(yīng)確保準(zhǔn)確到位，避免造成貼面的粘結(jié)失敗。所以制作瓷貼面前應(yīng)完善設(shè)計(jì)方案，其次對(duì)牙體預(yù)備，印模制取，粘結(jié)劑的選擇，粘接處理等步驟必須要求標(biāo)準(zhǔn)化精細(xì)操作，才能防止貼面崩瓷和脫落的發(fā)生[1]。本文就影響瓷貼面粘結(jié)的因素進(jìn)行綜述，以便為瓷貼面的臨床操作提供指導(dǎo)和幫助。現(xiàn)從以下幾個(gè)方面討論影響瓷貼面粘結(jié)成功的因素。

1 牙齒表面的性狀

臨床上經(jīng)常遇到一些氟斑牙患者要求改變牙齒的顏色和美觀，有些學(xué)者認(rèn)為中重度氟斑牙進(jìn)行瓷貼面修復(fù)時(shí)，脫落率較正常牙高。Ratnaweera等[2]對(duì)中重度氟斑牙進(jìn)行研究，以正常牙作為對(duì)照組，分別將牙齒唇面預(yù)備1 mm后，選用同一種樹脂粘接劑進(jìn)行粘接，對(duì)粘結(jié)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示無(wú)明顯差異。所以采用貼面對(duì)氟斑牙進(jìn)行修復(fù)時(shí)，按常規(guī)牙體預(yù)備磨除0.5 mm以上的牙體組織，是不會(huì)影響瓷貼面的粘結(jié)性能。而中重度氟斑牙因?yàn)榉哐辣砻?00 μm內(nèi)，其礦化程度影響酸蝕的效果，更應(yīng)選擇磨除牙齒表面的高礦化層和疏松的有機(jī)物層后，進(jìn)行常規(guī)粘結(jié)，不影響粘結(jié)強(qiáng)度。

對(duì)于因齲壞或者外傷造成部分缺損的患牙，通常情況下需要先進(jìn)行樹脂充填，然后再進(jìn)行瓷貼面的修復(fù)。Gresnigt等[3]曾就牙齒充填物對(duì)瓷貼面的粘結(jié)性能是否有影響進(jìn)行研究，通過(guò)對(duì)臨床病例統(tǒng)計(jì)研究，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行過(guò)樹脂充填體的牙齒與貼面的粘結(jié)性能與正常牙齒相比，并無(wú)顯著差異，所以只要牙體上的充填體是完好的，是可以保留充填體進(jìn)行貼面修復(fù)的，只要貼面的邊緣預(yù)備在健康的牙體上，且樹脂充填體的面積在一定范圍內(nèi)，也能達(dá)到較好的粘結(jié)效果。

因瓷貼面通常比較薄，有些顏色異常明顯的牙齒，如果直接進(jìn)行貼面很難達(dá)到理想的美觀效果?？梢允紫葘?duì)其進(jìn)行漂白，然后再行瓷貼面的修復(fù)。Titley等[4]通過(guò)研究表明，臨床上漂白牙齒后，殘留的過(guò)氧化氫等會(huì)影響牙體與貼面的粘結(jié)性能，降低粘結(jié)力，故推薦在牙齒漂白后2周，再進(jìn)行貼面修復(fù)，以利于過(guò)氧化殘留物的去除，確保粘結(jié)效果[5]。

2 牙齒的預(yù)備

選擇瓷貼面修復(fù)的牙體磨除量通常為0.3～0.8 mm，首選的粘接面應(yīng)為釉質(zhì)表面[6]，預(yù)備量一旦到達(dá)牙本質(zhì)，粘結(jié)力將會(huì)降低很多。?ztürk等[7]表示即使有部分的牙本質(zhì)暴露，只要提供粘接的牙釉質(zhì)面積占一半以上，且邊緣在釉質(zhì)上，就能夠達(dá)到較好的粘接效果，但粘接面還是要盡量選擇牙釉質(zhì)。有人認(rèn)為如果讓牙本質(zhì)作為粘結(jié)面，封閉其暴露的牙本質(zhì)小管會(huì)增加粘結(jié)強(qiáng)度，Magne[8]的“即刻牙本質(zhì)小管封閉”理論，即牙體預(yù)備之后牙本質(zhì)表面涂布牙本質(zhì)粘接劑，使牙本質(zhì)小管得以封閉，可以避免很多后續(xù)操作帶來(lái)的污染，保持了牙面的清潔，提高了粘強(qiáng)度。Duarte等[9]采用不同的方式對(duì)牙本質(zhì)小管進(jìn)行即刻封閉，發(fā)現(xiàn)自酸蝕粘結(jié)劑和全酸蝕粘接劑對(duì)于提高牙本質(zhì)表面粘接力都有不錯(cuò)的效果。

3 牙齒表面的處理

牙齒表面處理方式對(duì)于瓷貼面粘結(jié)的影響較大。牙齒表面在粘接前通常用35%磷酸酸蝕釉質(zhì)。Mituso等[10-11]研究表明，經(jīng)35%磷酸處理牙面30 s與瓷貼面進(jìn)行粘接，其粘結(jié)強(qiáng)度明顯增加。酸蝕可去除釉質(zhì)表面的玷污層，使表面脫礦，形成粗糙表面及許多微孔，孔隙中被粘結(jié)劑滲入形成樹脂突，產(chǎn)生機(jī)械嵌合力，在樹脂與釉質(zhì)間形成穩(wěn)定得粘接效果[12]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，Er，Cr：YSGG激光對(duì)牙面的影響與酸蝕處理的牙齒表面有相似的粗糙程度。Dundar[13]和Usumez[14]均比較了Er，Cr：YSGG激光與磷酸對(duì)牙齒表面進(jìn)行處理后對(duì)釉質(zhì)粘結(jié)的影響，得出結(jié)論：兩種處理方式對(duì)釉質(zhì)的粘接力并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如果兩種處理方式同時(shí)采用，為了達(dá)到更好的粘結(jié)效果，應(yīng)先酸蝕，再行激光照射。電鏡下觀察實(shí)驗(yàn)組牙頸部牙本質(zhì)暴露處，發(fā)現(xiàn)激光照射的效果更佳。

4 瓷貼面組織面的處理

決定陶瓷與樹脂粘結(jié)強(qiáng)度的首要因素是瓷貼面組織面的處理[15]，表面處理方式的不當(dāng)會(huì)影響著瓷貼面粘接強(qiáng)度[16]，表面處理方式要保證瓷修復(fù)體形成微孔狀的粗糙表面，來(lái)提高機(jī)械嵌合和有足夠的表面活性來(lái)加強(qiáng)化學(xué)反應(yīng)，從而提高二者粘結(jié)強(qiáng)度[17]。常規(guī)的陶瓷表面處理方法包括酸蝕、氧化鋁噴砂、硅烷化及幾種方法的聯(lián)合應(yīng)用[18]。

通過(guò)對(duì)瓷貼面組織面進(jìn)行酸蝕，獲得粗糙的表面結(jié)構(gòu)，增大其粘接面積，形成的微孔結(jié)構(gòu)利于形成機(jī)械嵌合，同時(shí)對(duì)粘接面起到清潔的作用，提高了其表面活性。玻璃相陶瓷酸最佳的酸蝕劑是HF，也是目前最常用的酸蝕劑[19-20]。經(jīng)過(guò)體積分?jǐn)?shù)5%～10%的HF處理瓷貼面后，其粘接力和抗剪切強(qiáng)度均顯著提高[21-22]，在瓷表面產(chǎn)生許多不規(guī)則分布的微孔。王丹楊等[23]研究表明，IPS e.max?鑄瓷經(jīng)體積分?jǐn)?shù)為5%和10%的HF分別酸蝕60 s和20 s后，均可達(dá)得最佳的粘接效果。

硅酸鹽陶瓷富含硅，以長(zhǎng)石質(zhì)為基質(zhì)，目前確定硅酸鹽陶瓷表面處理的最佳方法是氫氟酸酸蝕后，與硅烷偶聯(lián)劑聯(lián)合使用，與瓷表面形成化學(xué)基團(tuán)，提高粘接強(qiáng)度。氧化鋁陶瓷的表面處理與傳統(tǒng)的處理方式有所不同[24-25]，可采用KOH腐蝕以及噴砂雙重處理[26-27]，增大粘結(jié)面積，增加陶瓷表面粗糙度，來(lái)提高粘接強(qiáng)度。程雪等[28]研究發(fā)現(xiàn)，噴砂、二氧化硅表面處理和硅烷偶聯(lián)劑聯(lián)合應(yīng)用處理氧化鋁陶瓷貼面粘接強(qiáng)度最大，明顯高于噴砂、二氧化硅表面處理、HF處理聯(lián)合應(yīng)用和單純噴砂，表明純氧化鋁貼面因其特殊的性質(zhì)，采用噴砂及二氧化硅水溶膠熱處理，并配合硅烷偶聯(lián)劑的方法可加強(qiáng)與樹脂的粘結(jié)力[28]。endprint

二氧化硅涂層處理，是一種提高粘接力的有效中間層，也可使瓷貼面獲得最大的抗剪切強(qiáng)度[29]。大量研究表明，噴砂、酸蝕、氫氟酸酸蝕貼面組織面、磷酸處理牙釉質(zhì)、應(yīng)用硅烷偶聯(lián)劑等方法使貼面粘接強(qiáng)度大大提高[30]。

5 粘結(jié)劑的應(yīng)用

不同的樹脂粘接材料對(duì)瓷的粘接有影響[31]。Puri[32]研究認(rèn)為，隨時(shí)間發(fā)展雙重固化樹脂粘接劑會(huì)出現(xiàn)變色現(xiàn)象，故應(yīng)采用光固化樹脂粘接進(jìn)行美學(xué)修復(fù)。但是一般認(rèn)為在瓷貼面的厚度達(dá)到2 mm以上時(shí)，采用雙重固化型粘接劑更為恰當(dāng)。粘結(jié)劑的厚度也影響著瓷貼面粘結(jié)的效果。臨床上選擇粘接劑厚度應(yīng)在100 μm左右，將更有利于瓷貼面的遠(yuǎn)期使用效果[33]。粘結(jié)劑會(huì)隨著口腔內(nèi)溫度的變化而發(fā)生變化，樹脂材料的熱膨脹系數(shù)高于牙釉質(zhì)與瓷的熱膨脹系數(shù)，隨著溫度的升高，樹脂粘接劑拉應(yīng)力因受熱膨脹也會(huì)隨之增大，加之膨脹系數(shù)的不一致使粘結(jié)界面的應(yīng)力變化更大。因此復(fù)合樹脂應(yīng)盡量薄，使溫度變化對(duì)貼面產(chǎn)生的不良影響盡量減少。

需要注意的是，在對(duì)患者進(jìn)行瓷貼面粘接操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密隔濕如使用橡皮障等，防止其與唾液及其他異物接觸，污染瓷貼面。在進(jìn)行粘接的過(guò)程中，應(yīng)盡量減少粘接劑的厚度，同時(shí)應(yīng)保證瓷貼面與牙體貼合緊密，防止瓷貼面因出現(xiàn)氣泡導(dǎo)致脫落。應(yīng)正確地恢復(fù)患者的咬合關(guān)系，但不宜過(guò)早地對(duì)患者的瓷貼面進(jìn)行咬合測(cè)試，以免導(dǎo)致瓷貼面發(fā)生崩折[34-35]。Calamia等[36]認(rèn)為瓷貼面修復(fù)過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都十分重要，必須做好每一步來(lái)保證瓷貼面的美觀及遠(yuǎn)期效果。

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（收稿日期：2017-06-30）endprint