趙小勇 邵磊

低位直腸癌是直腸上皮源性惡性腫瘤，約占直腸癌患者的70%，低位直腸癌保肛術后吻合口瘺是其最主要、嚴重的并發(fā)癥，可危及生命。由于低位直腸癌的特殊性，保肛術后吻合口瘺明顯高于其他部位的發(fā)生率［1］。筆者對本院198例進行開腹直腸癌保肛術發(fā)生吻合口瘺的13例患者進行回顧性分析，探討低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的預防措施與治療方法，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料:選取本院2009年4月～2011年8月進行開腹直腸癌保肛手術患者198例，其中男性114例，女性84例，年齡為23～78歲，平均年齡為(55.6±3.8)歲，其中145例患者為60歲以上，55例為合并高血壓、低蛋白血癥、糖尿病等情況，39例患者合并腸梗阻。所有患者術前均進行了腸鏡檢查，確診為腺癌，腫瘤下緣與肛緣距離為4～11cm，均進行經(jīng)腹直腸前切除術。采用雙吻合器吻合，術后3～8d發(fā)生吻合口瘺13例，Dukes A期3例，B期6例，C期4例。

2.方法:將198例患者進行常規(guī)手術前準備，術前3d進食全流質(zhì)、無渣食物，預防性使用抗生素，術前1d下午給予全腸道灌洗液，口服。合并高血壓、低蛋白血癥、糖尿病等患者，術前應行有效的血壓及血糖正常水平控制，并糾正其低蛋白血癥。手術須嚴格遵照全直腸系膜切除術規(guī)范進行。行切除的標本中遠端長管切緣與腫瘤下緣距離都＞2cm，且術后兩端切緣都不存在癌殘留。手工吻合40例，吻合器吻合158例;在腹膜外吻合135例，腹腔內(nèi)吻合63例;進行切除手術患者164例，托出式吻合患者34例。術后對吻合口是否可靠、無張力仔細檢查后，在盆底腹膜外置入吻合口，將盆腔腹膜進行縫合，同時置入雙管引流?；颊咝g后每d行適度擴肛，使腸腔壓力降低，對吻合口愈合有較大幫助。21例腸梗阻患者進行術中腸道灌洗，另外18例腸梗阻患者進行預防性造瘺。

3.統(tǒng)計學處理:采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用χ2檢驗，以P＜0.05，為有顯著差異性，提示有統(tǒng)計學意義。

結 果

198例直腸癌患者保肛術后13例發(fā)生吻合口瘺情況，見表1。年齡＞60歲患者吻合口瘺發(fā)生率高于≤60歲患者，P＜0.05，差別有統(tǒng)計學意義。合并高血壓、低蛋白血癥、糖尿病及腸梗阻患者吻合口瘺發(fā)生率高于無合并患者，P＜0.05，差別有統(tǒng)計學意義。腹膜外吻合發(fā)生率高于腹膜內(nèi)吻合發(fā)生率，P＜0.05，差別有統(tǒng)計學意義。6例患者吻合口瘺在觀察過程中有顯著腹膜炎現(xiàn)象出現(xiàn)，及時急診剖腹探查，其中3例盆腔與骶前間隙炎癥較重的患者，行吻合口段腸管切除，近端永久造口術，遠端封閉;3例患者盆腔與骶前間隙再次置入引流導管，在橫結腸雙腔經(jīng)行造口術，術后14d摘除引流導管，術后90d成功閉瘺，腸管連續(xù)性恢復正常。7例患者禁食并給予抗感染的常規(guī)治療，同時行引流管抗生素溶液部分沖洗。13例吻合口瘺患者經(jīng)過治療，14～90d均痊愈出院。

表1 直腸癌患者保肛術后13例發(fā)生吻合口瘺情況

討 論

在我國，直腸癌的發(fā)病率不斷上升，提高患者生存率的同時也要提高患者的生存質(zhì)量，保留肛門對低位直腸癌患者有重要的意義。相關研究證實，不到3%的直腸癌向遠端浸潤＞2cm，因此，是低位直腸癌采用保肛術的重要依據(jù)［2］。隨著吻合器的不斷發(fā)展，越來越多的低位直腸癌患者采用保肛術治療，防止永久性結腸造口的痛苦，吻合口瘺的發(fā)生率也明顯降低。決定手術方式與吻合口位置的直接因素是直腸腫瘤的位置，位置越低，直腸游離范圍隨之擴大，造成吻合操作難度增加。吻合口越大，其擴張力越大，造成直腸的供血不足，而影響愈合功能［3］。抗感染能力的下降，可增加細菌感染率，從而增加吻合口瘺的發(fā)生率。本組結果顯示，198例直腸癌患者保肛術后，發(fā)生吻合口瘺13例(6.57%)，且隨著年齡的增長吻合口瘺發(fā)生率越高，主要由于年齡大，身體機能減弱，抗感染能力較差。高血壓、低蛋白、糖尿病是發(fā)生吻合口瘺的主要危險因素，由于此類患者組織能力差，愈合功能下降，易發(fā)生感染與并發(fā)癥。

術前應詳細了解患者身體狀況，并改善其身體狀況，有針對性的采取治療措施，盡量降低并發(fā)癥發(fā)生率;加強手術操作技術性，手術操作須輕、穩(wěn)、準，避免吻合口過大，防止局部腸辟裂開，而吻合口釘合不嚴。使直腸遠端的游離距離減少，確保直腸遠端的血液供給，從而保證吻合口無張力。若進行手工縫合，針距與結扎力度要控制好;手術結束后，盡量將盆腔及骶前間隙的積血、積液清理干凈，準確置入引流管，避免與吻合口的直接接觸［4］。以上均可預防吻合口瘺的發(fā)生。

吻合口瘺發(fā)生后根據(jù)患者的不同情況采取手術治療方法與非手術治療，盡量減少患者的痛苦，短時間內(nèi)痊愈出院。綜上所述，吻合口瘺可由多種原因造成，應給予針對性的治療及預防措施，可有效的降低其發(fā)生率與二次手術率，減輕患者的痛苦。

1 張躍志，于國峰，姜云濤，等.直腸癌雙吻合器保肛術后吻合口瘺的預防?J?.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2010，9(22):1712-1713.

2 劉太平，趙汗青，李鴻，等.直腸癌保肛術后吻合口瘺的影響因素及其防治?J?.四川醫(yī)學，2011，32(7):1089-1091.

3 李煒，黃定洲.低位直腸癌保肛手術中吻合器的應用效果觀察?J?.海南醫(yī)學，2011，22(17):80-81.

4 葉興旺.吻合器在直腸癌保肛手術中的臨床體會?J?.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4(22):43-44.